CHECKLIST DOKUMEN AKREDITASI UPTD.

PUSKESMAS SUKORAMBI
BAB III UKPP (UNIT KESEHATAN PERORANGAN&PENUNJANG)

Puskesmas : UPTD PUSKESMAS SUKORAMBI

Kab/Kota : KAB. JEMBER
Pembaharuan : BAB III, 10 STANDART, 11 KRITERIA & 37 EP

Standart Kriteria EP DOKUMEN CEKLIST

S T
3.1 3.1.1 3.1.1.1 Pendaftaran a. SK Pendaftaran
Penyelenggaraa Penyelenggaraan dilakukan sesuai dengan b. SOP loket pendaftaran
n pelayanan pelayanan klinis mulai kebijakan, pedoman dan c. Pedoman pendaftaran pasien
klinis mulai dari dari proses penerimaan prosedur yang ditetapkan d. Standarat pelayanan loket
proses pasien sampai dengan dengan pendaftaran
menginformasikan hak
penerimaan pemulangan e. Panduan pendafataran dan
dan kewajiban serta
pasien sampai dilaksanakan dengan memperhatikan rekam medis
dengan memperhatikan keselamatan pasien (R, f. Kak pendafataran
pemulangan kebutuhan mutu O, W, S) g. Sop Pcare
dilaksanakan pelayanan
dengan 3.1.1.2 Pasien/keluarga a. Inform consent
memperhatikan pasien memperoleh
kebutuhan mutu informasi mengenai
pelayanan tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
sebelum memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent) termasuk
konsekuensi dari
 keputusan penolakan
tersebut. (D)

3.2 Pengkajian, 3.2.1.1 Dilakukan a. SK Pengkajian awal klinis

rencana asuhan, 3.2.1 Proses pengkajian awal secara b. SOP pengkajian awal klinis
dan pemberian skrining dan paripurna oleh tenaga
asuhan proses Kajian yang kompeten untuk
dilaksanakan pasien dilakukan mengidentifikasi
secara paripurna secara paripurna kebutuhan pelayanan
untuk mendukung
sesuai panduan praktik
rencana dan
klinis, termasuk
pelaksanaan
penanganan nyeri dan
pelayanan oleh
dicatat dalam rekam
petugas
medis. (R,D,O,W)
kesehatan
profesional
dan/atau tim 3.2.1.2 Dalam keadaan a. SK Pendelegasian Wewenang
kesehatan antar tertentu jika tidak tersedia
profesi yang tenaga medis, dapat
digunakan untuk dilakukan pelimpahan
menyusun wewenang tertulis kepada
keputusan layanan perawat dan/ atau bidan
klinis. yang telah mengikuti
Pelaksanaan pelatihan, untuk
asuhan dan melakukan kajian awal
pendidikan medis dan pemberian
pasien/keluarga asuhan medis sesuai
dilaksanakan kewenangan delegatif
sesuai rencana yang diberikan. (R,D)
yang disusun,
dipandu oleh 3.2.1.3 Dilakukan asuhan a. SOP Menanggulangi
kebijakan dan pasien termasuk jika Pengulagan
prosedur, dan diperlukan asuhan secara
sesuai dengan kolaboratif sesuai rencana b. SOP layanan terpadu
peraturan yang asuhan dan panduan
berlaku praktik klinis dan/atau
prosedur-prosedur asuhan
 klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)

3.2.1.4 Dilakukan a. Penyampaian Informasi

penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi b. Ceklist verifikasi pengetahuan
serta tindaklanjut bagi pasien
pasien dan keluarga
dengan metode yang
dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga.
(D,O)

3.3 Pelayanan 3.3.1.1 pasien a. SK Panduan Triase

Gawat Darurat 3.3.1 Pasien diprioritaskan atas dasar b. SOP Triase
dilaksanakan Gawat Darurat kegawatdaruratan sebagai
dengan segera diberikan prioritas tahap triase sesuai
sebagai prioritas untuk asesmen dengan kebijakan,
pelayanan dan pelayanan pedoman, dan prosedur
sesegera mungkin
yang ditetapkan
sebagai bentuk
pelaksanaan
3.3.1.2 Pasien gawat a. bukti komunikasi efektif dengan
triase.
darurat yg perlu dirujuk ke FKRTL
FKRTL, diperiksa dan b. Kriteria Pasien Dirujuk
dilakukan stabilisasi c. SOP rujukan eksternal
terlebih dahulu sesuai d. SOP STABILISASI pasien
kemampuan puskesmas
dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan,
pedoman, dan prosedur
yang ditetapkan
3.4 Pelayanan 3.4.1.1.Pelayanan a. SK tenaga Kesehatan yang
Anastesi Lokal 3.4.1 Pelayanan anastesi local dilakukan kompeten
dan tindakan di anastesi local di oleh tenaga kesehatan
puskesmas puskesmas yang kompeten sesuai
dilaksanakan dilaksanakan dengan kebijakan dan
sesuai standart sesuai standart prosedur
dan peartruran
perundang
3.4.1.2 jenis, dosis dan a. Form monitoring status fisiologis
undanagn yang
teknik anastesi local dan
berlaku
pemantauan status
fisiologis pasien selama
pemberian anastesi local
oleh petugas dan dicatat
dlm rekam medis pasien

3.5 terapi gizi 3.5.1.1 disusun rencana a. rencana asuhan gizi

dilakukan sesuai 3.5.1 pemberian asuhan gizi berdasar
dengan terapi makanan kajian kebutuhan gizi
kebutuhan dan terapi gizi pada pasien sesuai
pasien dan sesuai dengan dengan kondisi kesehatan
ketentuan status gizi pasien dan kebutuhan pasien
dan konsisten
peratuiran
dengan asuhan
perundang- 3.5.1.2 distribusi dan a. menu dan standart diet
klinis tersedia
undangan pemberian makanan
secara reguler
dilakukan sesuai jadwal
dan pemesanan dan di
dokumentasikan

3.5.1.3 pasien dana tau a. SOP edukasi keluarga pasien ttg

keluarga diberi edukasi pembatasan diet pasien
tentang pembatasan diet
pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi pasien
 3.5.1.4 proses kolanboratif a. SOP asuhan gizi
digunakan untuk
merencanakan,
memberikan, dan
memantau terapi gizi

3.5.1.5 respon pasien a. Pencatatan respon pasien

terhadap asuhan gizi terhadap asuhan gizi

3.6 Pemulangan 3.6.1.1 dokter/dokter gigi, a. Ceklist pemulangan pasien

dan tindak lanjut 3.6.1 pemulangan perawat/bidan, dan
pasien dilakukan dan tindak lanjut pemberi asuhan yang lain
sesuai dengan pasien yang melaksanakan
prosedur yang bertujuan untuk pemulangan, rujukan,
ditetapkan kelangsungan asuhan tindak lanjut
layanan terpadu
sesuai dengan rencana
oleh prosedur
yang disusun dan kriteria
yang baku
pemulangan

3.6.1.2 resume medis a. Formulir resume pasien

diberikan kepada pasien pulang
dan pihak yang
berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan

3.7 Rujukan 3.7.1.1 pasien/keluarga a. form persetujuan rujukan

3.7.1 Pelaksanaan pasien memperoleh b. Kriteria pasien dirujuk
rujukan dilakukan informasi rujukan dan
sesuai dengan memberikan persetujuan
ketentuan untuk dilakukan rujukan
kebijakan dan berdasarkan kebutuhan
prosedur yang
pasien dan kriteria rujukan
telah ditetapkan
untuk menjamin
dan mengacu
kelangsungan layanan kef
pada ketentuan
askes lain
paraturan
3.7.1.2 dilakukan a. bukti Komunikasi dengan faskes
 komunikasi dengan faskes lain
perundang- yang menjadi tujuan
undangan rujukan danb timdakan
stabilisasi pasien sebelum
dirujuk

3.7.1.3 serah terima a. form serah terima rujukan

pasien yang disertai
dengan SBAR kepada
petugas

3.7.2.1 dokter/dokter gigi a. form umpoan balik

3.7.2 dilakukan PJ pelayanan melakukan
tindak lanjut kajian ulang kondisi medis
terhadap rujukan sebelum menindaklanjuti
balik dari FKRTL umpan balik dari FKRTL
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan

3.7.2.2 dokter/dokter gigi a. bukti tindak lanjut rekomendasi

PJ pelayanan melakukan umpan balik
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan

3.7.2.3 monitoring dalam a. form monitoring rujukan balik

proses rujuukan balik
harus dicatat dalam form
monitoring

3.8 3.8.1.1 Penyelenggaraan a. Sk Pengelolaan rekam

Penyelenggaraa 3.8.1 tata kelola rekam medis yang medis
n Rekam Medis meliputi a sampai dengan b. Pedoman pengelolaan
penyelenggaraan I termasuk riwayat alergi rekam medis
rekam medis pbat, dilakukan sesuai c. Sop akses rekam medis
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan d. Sop penyimpanan rekam
denga ketentuan prosedur yang ditetapkan medis
peraturan e. Bukti pelaksanaan penilaian
perundang- kelengkapan rekam medis
undangan
f. Berita acara pemusnahan
rekam medis

3.8.1.2 rekam medis diisi a. SK isi rekam medis

secara lengkap dan
dengan tulisan yang
terbaca sert harus
dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter,
dokter gigi, atau tenaga
kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan,
serta apabila ada
kesalahan dalam
melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan
koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang –
undangan

3.9 pelayanan 3.9.1.1 Kapus a. SK rentang nilai rujukan lab

penyelenggaraan 3.9.1 pelayanan Menetapkan nilai normal, b. Pedoman pelayanan lab
laboratorium laboratorium rentang nilai rujukan untuk
dilaksanakan dikelola sesuai setiap jenis pemeriksaan
sesuai dengan dengan kebijakan yang disediakan, dan nilai
ketentuan dan prosedur yang kritis pemeriksaan
ditetapkan
peraturan laboratorium
perundang- 3.9.1.2 reagensia esensial a. SK jenis reagensia yang harus
undangan dan bahan lain tesedia tersedia
sesuai dengan jenis
pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanan nya,
termausk proses untuk
menyatakan jika reagen
tidak tersedia

3.9.1.3 Penyelenggaraan a. SOP pemeriksaan lab

pelayanan laboratorium b. SOP pemantauan waktu hasil
yang meliputi a sampai I lab
dilaksanakan sesuai c. SOP pemeriksaan resiko tinggi
dengan kebijakan dan d. SOP permintaan,
prosedur yang ditetapkan penerimaan,pemeriksaan ambil,
simpan specimen
e. SOP pelayanan diluar jam kerja
f. SPO pelaporan program
keselamatan dan pelaporan
insidens.
g. SOP penggunaan alat pelinsung
diri
h. SOP penyimpanan dan distribusi
reagensia
3.9.1.4 dilakukan PMI dan a. bukti pelaksanaan PMI dan PME
PME terhadap pelayanan b. hasil PMI. PME
laboratorium sesuai
peraturan perundang-
undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi
penyimpangan

3.9.1.5 dilakukan evaluasi a. hasil evaluasi dan tindak lanjut

dan tindaklanjut waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan lab
3.10 3.10.1.1 tersedia daftar a. daftar formularium obat
penyelenggaraan 3.10.1 pelayanan formularium obat
pelayanan kefarmasian puskesmas
kefarmasian dikelola sesuai
dilaksanakan dengan kebijakan
3.10.1.2 dilakukan a. manajemen rantai distribusi obat
sesuai dengan dan prosedur yang
pengelolaan sediaan dan peralatan habis pakai
ditetapkan
ketentuan farmasi dan bahan medis b. LPLPO serta bukti pengawasan
peraturan habis pakai oleh tenaga pengelolaan obat dan penggunaan
perundang- kefarmasian sesuai obat oleh dinkes
undangan dengan pedoman dan c. kartu stok
prosedur yang telah d. bukti penanganan obat
ditetapkan kadaluarsa

3.10.1.3 dilakukan a. formulir rekonsiliasi obat

rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan

3.10.1.4 dilakukan kajian a. SOP peresepan

resep dan pemberian obat b. daftar tilik SOP peresepan
dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian
obat

3.10.1.5 dilakukan a. SOP pemberian informasi

edukasi pada setiap penggunaan obat
pasien tentang indikasi
dan cara penggunaann
obat

3.10.1.6 obat mergensi a. Berita acara penarikan obat

tersedia pada unit-unit ED
dimana diperlukan dan b. Daftar obat emergency
dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergency,
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa

3.10.1.7 dilakukan a. Bukti evaluasi kesesuaian

evaluasi dan tindak lanjut peresepan dengan
ketersediaan obat sesuai formularium
peresepan dengan b. Hasil evaluasi ketersediaan
formularium obat dengan formularium