Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

GARUT
UPTD PUSKESMAS SILIWANGI
KECAMATAN GARUT KOTA
Jalan Siliwangi No. 13 Kecamatan Garut Kota Kabupaten Garut (0262)-237873
E-mail : pkmsiliwangi@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUK


Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tanggal Lahir/Umur
Jenis Kelamin
Nomor Kartu BPJS
Alamat
Tanggal Pemeriksaan
KELUHAN UTAMA :

PEMERIKSAAN FISIK :
a. KU :
b. GCS :
c. Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

:
:
:
:
:
:
:

: mm/Hg
: x/menit
: x/menit
: C

d. Kelainan lain :
DIAGNOSA
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
a. .
b. .
c. .
d. .
TERAPI YANG DIBERIKAN
a. .
b. .
c. .

d. .
ALASAN MERUJUK

Anda mungkin juga menyukai