Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOBANG
Jl. Raya Pasar Sobang KM.1 Pangkalan – Pandeglang (0253) 5808548 kode pos 42289

RESUME KLINIS RUJUKAN PASIEN


Nama : ……………………………..

Umur : …………………………….

Jenis klamin : …………………………….

Alamat : Kp. ……………………. Rt/Rw / Ds. …………………………

Kec. …………………….Kab. ……………………………….

Diagnose : ………………………………………..

Perkembangan pasien :

Sobang,………………………….
Petugas jaga

(……………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai