RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

Nomor :
No.Revisi :
SOP Tgl.Diberlaku :
Puskesmas
Halaman : 1 dari 2 Sobang
YAYAN MADHYANA
Puskesmas Sobang
NIP. 19760430 199603 1 001

A.Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.

B. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai RS tujuan

dengan cepat dan aman.
C. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang layanan klinis
D. Referensi Permenkes No.75 Tahun 2014 BAB 1, Pasal 1, Ayat 9
E Langkah- 1. Dokter puskesmas menyatakan pasien perlu rujukan
langkah/ 2. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
Prosedur dirujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Dokter membuat surat rujukan
5. Keluarga pasien menerima surat rujukan
6. Petugas puskesmas mempersiapkan kesiapan pasien dan transportasi
pasien
7. Petugas puskesmas mendampingi dan mengantarkan pasien ke tempat
tujuan
8. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke puskesmas, petugas
menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan rawat jalan.
F. Unit Terkait 1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
4. Sopir Ambulance

H. Rekaman Historis:
Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan Tgl.

1/2
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
Nomor :
Terbit ke :

Datfar No.Revisi :
Tilik Tgl.Diberlaku : Puskesmas
Sobang
Halaman : 2 dari 2
YAYAN MADHYANA
PUSKESMAS SOBANG
NIP. 19760430 199603 1 001

DAFTAR TILIK

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO YA TIDAK TB
1. Dokter puskesmas menyatakan pasien perlu rujukan
2. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien
untuk dirujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Dokter membuat surat rujukan
5. Keluarga pasien menerima surat rujukan
6. Petugas puskesmas mempersiapkan kesiapan pasien dan
transportasi pasien
7. Petugas puskesmas mendampingi dan mengantarkan pasien
ke tempat tujuan
8. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke puskesmas,
petugas menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan rawat
jalan

Sobang,……………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

2/2