PENGKAJIAN AWAL DALAM

REKAM MEDIS
Nomor :
No.Revisi :
SOP Tgl.Diberlaku :
UPTD
Puskesmas
Halaman : 2 dari 2 Cadasari
dr. H. Joko Suryanto
Puskesmas Cadasari
NIP. 19690711.200604.1.006

A. Pengertian Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses pendokumentasian
informasi yang didapat dari pasien
B. Tujuan untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam
Rekam Medis ( RM )
C. Kebijakan
D. Referensi 1. Undang-Undang Nomor.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam medis Rumah Sakit
revisi II
E. Langkah- 1. Petugas mengecek Biodata Rekam Medis pasien yang bersangkutan
langkah/ 2. Petugas menanyakan keluhan utama pasien
Prosedur 3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mengukur tekanan darah dan
suhu, menghitung nadi, respirasi rate
5. Petugas menyarankan peameriksaan laboratorium jika perlu
6. Petugas menyimpulkan diagnosis
7. Petugas menulis terapi
8. Petugas menganalisis tujuan terapi
9. Petugas melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa yang
disimpulkan
10. Petugas membubuhi parap petugas pada rekam medis
F. Bagan alir
G. Unit Terkait 1. Ruang pendaftaran
2. Ruang Pengobatan Umum
3. Ruang Pengobatan Gigi

1/2
 4. Ruang KIA
5. Ruang Tindakan
6. Ruang IGD

H. Rekaman Historis:
Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan Tgl.

2/2
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CADASARI
Jl. Raya Serang Km. 5, Kec. Cadasari Kab. Pandeglang Banten

Pemulangan Pasien

PEMULANGAN PASIEN
Nomor :
Terbit ke :
Datfar No.Revisi :
Tilik Tgl.Diberlaku :
UPTD
Halaman : 5 dari 5 Puskesmas
Cadasari
Ditetapkan Kepala UPTD dr. H. Joko Suryanto
Puskesmas Cadasari NIP. 19690711.200604.1.006

DAFTAR TILIK

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

3/2
NO YA TIDAK TB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cadasari,……………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)

4/2