PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :

Tanggal Terbit : 20 Juli 2022

Halaman :1

PEMERINTAH
KABUPATEN
Ngatimin, S.Kep.,Ns.
BOYOLALI NIP.19731209 199403 1 003

1. Pengertian : Wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk

mengumpulkan data yang berhubungan dengan penyakit.

2. Tujuan : Agar memperoleh informasi yang lengkap sesuai dengan

kebutuhan pasien.

3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas Nomor tentang

Pelayanan Klinis

4. Referensi : Peraturan Menteri Kesehatan no 75 Th 2014 tentang Puskesmas

5. Prosedur :
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
jika ada ketidak sesuaian data, petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran
2. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan mengukur
berat badan/tinggi badan, suhu (bila diperlukan)
3. Petugas menanyakan data subyektif.
4. Petugas menulis data obyektif.
5. Dokter atau petugas kesehatan lain melakukan Pemeriksaan
Fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
6. Dokter meminta pemeriksaan penunjang atau Rujukan Internal
bila diperlukan.
7. Petugas mencatat hasil kajian dalam Rekam medis

6. Unit Terkait : 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA/KB
4. Ruang UGD/Rawat Inap
5. Ruang VK
6. Ruang Fisioterapi

Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

1. Subjek perawat diganti menjadi petugas 20 Juli 2022
 PENGKAJIAN AWAL

DAFTAR No. Dokumen :

TILIK
No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS
WONOSAMODRO Ngatimin, S.Kep.,Ns.
NIP. 19731209 199403 1 003

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam

Medis, jika ada ketidak sesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran

3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan

mengukur berat badan dan dicatat dalam buku Rekam Medis

4 Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik

5 Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, apakah pasien dikirim ke

penunjang diagnostik

6 Apakah petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan medik

7 Apakah petugas mengumpulkan data Pengkajian dan penunjang

guna membuat rencana dan pelaksanaan asuhan

Jumlah
Compliance rate (CR)

………………………………..,…………..

Observer Tindakan

…………………………….

NIP: ……………….......