PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal : Juni 2022
SOP
Terbit
Halaman :

dr.MASNURA
KLINIK POLRES OKU
JL. IMAM BONJOL Penata Tk-I/IIId
SARANG ELANG
KEC. BATURAJA TIMUR NIP.197711252005012012
KAB. OKU
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah informasi yang harus diperoleh secara
paripurna pada saat anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat
penyakit sebelumnya, berapa lama penyakit yang dirasakan oleh
pasien dan pemeriksaan fisik jika diperlukan dilakukan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial untuk mengidentifikasi sebagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien yang mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah petugas dalam

mendiagnosa penyakit pasien yang didapat dari anamnesis mengenai
riwayat penyakit sekarang, riwayat sebelumnya pemeriksaan fisik dan
penunjang sehingga mempermudah penatalaksanaan selanjutnya.
3. Kebijakan SK kepala Klinik Polres OKU Nomor: SK/ /LKBP/ VI /2022 tentang
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

4. Referensi PMK nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pasien, tetapi bila
terdapat pasien lansia maka pasien lansia didahulukan
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien
4. Petugas menanyakan anamnesa, berupa :
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat alergi obat
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik:
- Tanda vital (tensi, nadi, nafas, suhu)
- Pemeriksaan organ sesuai keluhan
6. Petugas merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan
penunjang, bila diperlukan.
7. Petugas mendokumentasikan hasil kajian klinis dalam RM
6. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien
sesuai nomer urut pasien
tetapi bilappr
ada pasien
lansia maka pasien lansia
di dahulukan

7. Unit Terkait 1. Poli umum

2. Poli gigi
 8. Riwayat Perubahan Dokumen

Tanggal mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PENGKAJIAN AWAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit : Juni 2022
DAFTAR
Halaman :
TILIK

KLINIK PRATAMA
POLRES OKU dr.MASNURA
JL. IMAM BONJOL Penata Tk-I/IIId
SARANG ELANG NIP.197711252005012012
KEC. BATURAJA TIMUR
KAB. OKU

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan pengumpulan data dengan cara anamnesa pada
pasien ?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital pada pasien ?
3. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik pada pasien ?
4. Apakah dokter melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan ?
5. Apakah dokter mendokumentasikan apa yang sudah dilakukan di dalam rekam
medis pasien ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Baturaja, Juni 2022

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.