PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
SOP
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS dr.Daniel Tristo MM

PASIRLANGU NIP. 197902032009011014

Pengertian Pengkajian Pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang serta kajian sosial untuk
megidenfikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga
Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui
riwayat penyakit pasien dengan mudah
Kebijakan SK kepala puskesmas no tahun tentang pelayanan klinis di puskesmas pasir langu
Referensi
Prosedur 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama yang dirasakan pasien saat ini
5. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan tekanan darah (TD) pada pasien
dewasa dan penimbangan berat badan (BB) pada pasien anak-anak
6. Petugas unit pelayanan mencatat keluhan utama pasien dan pemeriksaan TD dan BB
ke rekam medis
7. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
8. Dokter melakukan anamnesis lanjutan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, pola makan, pekerjaan dsb) dan pemeriksaan
fisik,bila diperlukan dilakukan pemeriksaan penunjang
9. Dokter mencatat hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila
ada, kedalam rekam medis
10. Dokter menegakkan diagnosa
Diagram alur
Pasien dipanggil

Pasien dipersilahkan duduk

Petugas menyakan ulang identitas pasien

Petugas menanyakan keluhan pasien

Petugas memeriksa TD pasien dewasa dan BB pasien anak2

Petugas menuliskan keluhan utama, TD dan BB pasien di rekam medis

Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa

Dokter melengkapi anamnesis dan melakukan pemeriksaan fisik

Hasil diatas dicatat direkam medis

Diagnosa ditegakkan

Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Poli KIA
4. Poli KB
5. Poli MTBS
6. Poli Imunisasi
7. Poli Lansia
8. Poli SDIDTK

Dokumen 1.Rekam medis

terkait 2.Register pendaftaran

2/3
Rekaman historis
perubahan Yang Tanggal Mulai
No Isi Perubahan
dirubah Diberlakukan

3/3
3/3