DINAS KESEHATAN KAB.

MALANG
PUSKESMAS WONOKERTO
FORM ASUHAN GIZI RAWAT INAP
Nama : Umur : Hr / Bln / Thn
Sex :L/P Dokter :
Diagnosa Medis : Status px : Umum / JPS / JKN / Askes
No. Register : Alamat/Tlpn :

ASESSMENT RENCANA INTERVENSI RENCANA MONITORING

No. DIAGNOSA GIZI
DATA DASAR IDENTIFIKASI MASALAH INTERVENSI DIET INTERVENSI EDUKASI EVALUASI
A. ANTROPOMETRI 1. Tujuan Terapi Diet 1. Tujuan Terapi Edukasi - Pemantauan Status Gizi
BB : TB : BBI :
LILA :
IMT :
Status Gizi :

B. BIOKIMIA - Pemantauan Pemeriksaan

GDA : mg/dl Biokimia
UA : mg/dl 2. Prinsip Terapi Diet
Cholest : mg/dl
HB : g/dl

C. FISIK KLINIS - Pemantauan Fisik Klinis

KU : TD : 2. Materi
N : t :
RR :
3. Syarat Terapi Diet
D. RIWAYAT GIZI 3. Sasaran - Pemantauan Intake
- Sekarang
Recall Sehari
Energi : kkal ( %) 4. Metode
Protein : gr ( %)
Lemak : gr ( %)
Karbohidrat : gr ( %) 5. Tempat
Serat : gr ( %)
Nafsu makan : - Pemantauan Nafsu Makan
- Dahulu 6. Waktu
Pola makan sehari : x/hari
Konsumsi Mak. Pok : g/porsi
Konsumsi L. Hewani : TP / J / S 7. Alat Peraga
Konsumsi L. Nabati : TP / J / S
 Konsumsi Sayur : TP / J / S
Konsumsi Buah : TP / J / S
Konsumsi Camilan :
Cara Pemasakan : goreng / tumis / 8. Pelaksana
rebus / kukus / santan
Food Additive : penyedap / pewarna
/ pemanis
Alergi / pantangan : 4. Bentuk Makanan 9. Monitoring dan Evaluasi

Makanan yang disukai :

5. Diet yang diberikan

E. Data Penunjang
Sosek :
Obat : 6. Perhitungan Kebutuhan Energi dan
Zat Gizi
Kebiasaan Olahraga : x/mgg
Lama Olahraga :

F. Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Sekarang :

DINAS KESEHATAN KAB. MALANG
PUSKESMAS WONOKERTO
FORM MONITORING EVALUASI ASUHAN GIZI RAWAT INAP
Nama : Umur : Hr / Bln / Thn
Sex :L/P Dokter :
Diagnosa Medis : Status px : Umum / JPS / JKN / Askes
No. Register : Alamat/Tlpn :

BIOKIMA IDENTIFIKASI RENCANA TINDAK

TANGGAL ANTROPOMETRI FISIK DAN KLINIS DIET EDUKASI
PEMERIKSAAN NORMAL MASALAH BARU LANJUT