PENGAMBILAN DARAH KAPILER

Unit :
………………………………………………………………………..
Nama Petugas :
………………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :
……………………………………………………………………..
No Kegiatan Ya Tidak
1. Petugas laborat menyiapkan lancet dan alcohol swabb
2. Petugas laborat membersihkan ujung jari pada orang
dewasa dan tumit pada bayi yang akan diambil darahnya
dengan alcohol swabb,biarkan kering sendiri
3. Petugas laborat memegang bagian yang akan ditusuk
supaya tidak bergerak dan tekan sedikit supaya rasa nyeri
berkurang tusuk dengan lancet steril dengan arah tegak
lurus.Tusukkan harus cukup dalam supaya darah mudah
keluar
4. Petugas laborat menghapus tetesan darah pertama dengan
kapas kering, tetesan berikutnya dipergunakan untuk
pemerikasaan
5. Petugas laborat memberi kapas pada jari bekas tusukan
Jumlah

Compliance rate ( CR) : …………………………%

Pelaksana/Auditor

NIP
:…………………………
…
 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

Unit :
………………………………………………………………………………..
Nama Tugas :
………………………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksana :
………………………………………………………………………………..

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas laborat melakukan pengambilan darah
dengan melakukan penusukan pada ujung jari dengan
menggunakan blood lancet yang sebelumnya sudah di
bersihkan dengan alcohol swab.
2. Apakah Petugas laborat meneteskan 1 tetes Anti A, Anti B,
Anti AB di atas slide golongan darah / obyek glasss
3. Apakah Petugas laborat meneteskan satu tetes darah di
atas reagen nti A, Anti B, Anti AB, aduk dengan batang
pengaduk.
4. Apakah Petugas laborat menggoyangkan slide golongan
darah / obyek glass membuat suatu gerakan melingkar
selama ± 5 menit.
5. Apakah Petugas laborat melihat adanya aglutinasi.
6. Apakah Petugas laborat mencatat hasil pada buku register
hasil pemeriksaan dan mencatat pada lembar hasil
pemeriksaan
Jumlah

Compliance rate ( CR) : …………………………%

………………………………………..
Pelaksana/Auditor

NIP
:……………………………
 Pemeriksaan HbsAg

Unit :
………………………………………………………………………………..
Nama Petugas :
………………………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksana :
………………………………………………………………………………..

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Petugas laborat menyiapkan reagen HbsAg rapid test
2 Petugas laborat menyentrifuge sampel darah
Petugas laborat meneteskan 100 µl serum / plasma
3
menggunakan mikropipet dan teteskan pada lubang sampel
Petugas laborat menginterpretasikan hasil setelah 15 - 20
4
menit, dan baca hasilnya
Jumlah

Compliance rate ( CR) : …………………………%

………………………………………..
Pelaksana/Auditor

NIP
:……………………………
 Pemeriksaan HIV

Unit :
………………………………………………………………………..
Nama Petugas :
………………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :
……………………………………………………………………..
No Kegiatan Ya Tidak
1. Petugas laborat menyiapkan reagen dan biarakan reagen
pada suhu ruangan
2. Petugas laborat menggeluarkan casset reagen 1 dari dalam
pembungkusnya dan beri identitas pasien
3. Petugas laborat memipet 10 µ serum / plasma, atau 20 µ
darah
dan masukkan ke dalam lubang sampel
4. Petugas laborat meneteskan 4 tetes buffer
5. Petugas laborat membaca hasil dalam 15 menit,apabila
hasil reaktip di lanjutkan ke Reagen 2
6. Petugas laborat menyiapkan reagen dan biarkan reagen
pada suhu ruangan
7. Petugas laborat mengeluarkan reagen 2 dari dalam
pembungkusnya dan beri identitas pasien
8. Petugas laborat memipet 25 µ serum / plasma
menggunakan mikropipet dan masukan ke lubang
9. Petugas laborat meneteskan 1 tetes buffer
10. Petugas laborat membaca hasil dalam 5-20 menit,apabila
hasil reaktip di lanjutkan ke reagen 3
11 Petugas laborat menyiapkan reagen 3 dan biarkan reagen
pada suhu ruangan
12 Petugas laborat mengeluarkan reagen 3 dari dalam
pembungkusnya
13 Petugas laborat meneteskan 1 tetes sampel (30 µl ) dengan
menggunakan pipet yang tersedia ke dalam lubang sampel
14 Petugas Meneteskan 1 tetes buffer
15 Petugas laborat membaca hasil dalam 5-15 menit
16 Petugas laborat mencatat hasilnya pada buku register
pemeriksaan HIV dan form HIV
Jumlah

Compliance rate ( CR) : …………………………%

Pelaksana/Auditor

NIP
:……………………………
 PEMERIKSAAN CHOLESTROL
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555555555555555555555555Ā⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪5555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
55555555555555555Ā⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪5555555555
5555555555ഀ‫׆‬ĀჂ最驤 氀჆555 555
最驤 氀჆666 6662ᘀ Ĥ჆䤁Ŧ6Ā–℀vഀഀvഀഀŶഀɶഀഀഀȀഀഀtꀀᐄǶ6ഀഀ‫ז‬Āഀഀ‫ז‬ȁഀ̂‫ז‬笃愕϶ú瑹
缥=̀Ĥ②朁╤㵿氀჆666 666჆6ഀഀĤഀഀ=ഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀഀ
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪ILERDAFTAR
TILIKNo. Dokumen : No. Revisi : -Tanggal Terbit : Halaman : UPT
PUSKESMAS GONDANGLEGI
Unit
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪rat memegang bagian yang
akan ditusuk supaya tidak bergerak dan tekan sedikit supaya rasa nyeri berkurang
tusuk dengan lancet
st⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪666666ഀtഀഀഀ66Ą666Ą666Ą666Ą
666Ą666Ą6 ᔀ Ķ ഀ϶6혚6ÿ6ÿ6ÿ6჆ზ6჆6჆6჆6჆혜6ÿ6ÿ6ÿ6᷿
ზ6჆6჆6჆6჆혴ԁ ჆ۖĀ̊l 氃瀀⣖6჆6჆66჆6჆66჆6჆66჆6჆6瑹
嬜/
ᘀ Ĥ晉6摧嬜/Ԁ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪/⨪⨪⨪⨪⨪⨪666666666666
P
EMERIKSAAN GULA
DARAH66ᘑ⑨ 㔀脈䩞䩡ᔝ杨 ᘀ ⑨ 䈀Ī䩞䩡桰66̚j6ᘀ ⑨ ഀĈഀЀഀЀഀഀഀഀ6ᘆ쁨쉘6ᘆ녨呟6ᘆ㕨
｣ 6ᘆ㉨ᐄ6ᔌ睨챯ᘀ 籨꼃6ഀഀ가ഀഀ가ഀɊഀഀ6ᔔ㥨浐ᘀ 㥨浐帀Ɋ愀ഀ6ഀഀഀഀഀഀഀɊഀഀഀⅈഀⅈഀഀ
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪6ഀl가ИЀЀЀЀЀഀഀഀഀȀഀഀഀ
‫ڀ‬66666666ഀ‫ڀ‬჆66666666琊6Ҡഀഀഀഀഀഀ가ഀഀ6჆Ą66჆Ą66჆Ą66჆Ą66჆Ą66჆Ą6 ᔃ
჆
϶
6

ഀ
ഀ
6
჆
6
჆
혛
6
ÿ
6
ഀ
ഀ
6
჆
6
჆
혝
6
ÿ
6