DINAS KESEHATAN KAB. MALANG No.

RM :
PUSKESMAS WONOKERTO
FORM ASUHAN GIZI RAWAT INAP
Nama : Tgl.MRS :
Sex : L/P Dokter :
Diagnosa Medis : Status px : Umum / JPS / JKN / Askes
Umur : Hr / Bln / Thn Alamat/Tlpn :

ASESSMENT RENCANA INTERVENSI RENCANA MONITORING

NO DIAGNOSA GIZI
DATA DASAR IDENTIFIKASI MASALAH INTERVENSI DIET INTERVENSI EDUKASI EVALUASI
A ANTROPOMETRI 1. Tujuan Terapi Diet 1. Tujuan Terapi Edukasi - Pemantauan Status Gizi
BB : TB : BBI :
LILA :
IMT :
Status Gizi :

B. BIOKIMIA - Pemantauan Pemeriksaan

GDA : mg/dl Biokimia
UA : mg/dl 2. Prinsip Terapi Diet
Cholest : mg/dl
HB :

C. FISIK KLINIS - Pemantauan Fisik Klinis

KU : TD : 2. Materi
N : t : 3. Syarat Terapi Diet
RR :

D. RIWAYAT GIZI 3. Sasaran - Pemantauan Intake

- Sekarang
Recall Sehari
Energi : kkal ( %) 4. Metode
Protein : gr ( %)
Lemak : gr ( %)
Karbohidrat : gr ( %) 5. Tempat
Serat : gr ( %)
Nafsu makan : - Pemantauan Nafsu Makan
- Dahulu 6. Waktu
Pola makan sehari : x/hari
 No.RM :

Konsumsi Mak. Pok : g/porsi

Konsumsi L. Hewani : TP / J / S 7. Alat Peraga
Konsumsi L. Nabati : TP / J / S 4. Bentuk Makanan
Konsumsi Sayur : TP / J / S
Konsumsi Buah : TP / J / S 5. Diet yang diberikan
Konsumsi Camilan :

Cara Pemasakan : goreng / tumis / 8. Pelaksana

rebus / kukus / santan
6. Perhitungan Kebutuhan Energi
Food Additive : penyedap / pewarna dan Zat Gizi
/ pemanis
E. Alergi / pantangan : 9. Monitoring dan Evaluasi

Makanan yang disukai :

Data Penunjang
Sosek :
F. Obat :

Kebiasaan Olahraga : x/mgg

Lama Olahraga :

Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tanda Tangan Tanda Tangan

( ) Ahli Gizi
DINAS KESEHATAN KAB. MALANG
PUSKESMAS WONOKERTO No.RM :
FORM MONITORING EVALUASI ASUHAN GIZI RAWAT INAP
Nama : Tgl.MRS :
Umur : Hr / Bln / Thn Dokter :
Sex :L/P Status px : Umum / JPS / JKN / Askes
Diagnosa Medis : Alamat/Tlpn :

BIOKIMA IDENTIFIKASI RENCANA TINDAK

TANGGAL ANTROPOMETRI FISIK DAN KLINIS DIET EDUKASI
PEMERIKSAAN NORMAL MASALAH BARU LANJUT

Tanda Tangan

Ahli Gizi