Seorang ibu RT berumur 63 tahun, TB 155 cm, BB 89 kg, masuk rumah sakit dengan keluhan sakit di

daerah tengkuk dan pusing, badannya terasa berat. Ibu tersebut saat ini menanggung 4 orang anak
tanpa suami. Pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 380C
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil sebagai berikut :
Hb : 10,8 mg/dL
Kolesterol total : 271 mg/dL
Trigliserida : 285 mg/dL
HDL kolesterol : 36 mg/dL
Obat yang diberikan : ISDN, Aspilet, Herbesser, Capoten, Laxadine, Cordaron, dan Lasix Gambaran
asupan zat gizi sebelum dirawat adalah makan 3-4x/hari, lauk yang paling disuka daging goreng dan sate,
brongkos otak, tidak suka sayur dan jarang makan buah.
Berdasarkan hasil Food Recall 24 hrs, terdiri dari :
Energi : 2955 kkal
Protein : 65 g
Lemak : 112 g
Dokter mendiagnosis penyakit Hiperlipidemia. Ahli gizi diminta merencanakan diet untuk ibu RT
setelah 5 hari dirawat.
 LAMPIRAN 1 (Lembar Pengerjaan Kasus)

NAMA :
NIM :
KELAS :

KASUS ….. (Nama kasus)

A. PATOFISOLOGI PENYAKIT

B. TERAPI MEDIS
Tabel 1. Terapi medis Os dan interaksi obat dan makanan yang ada (sesuai referensi,
tuliskan referensi)
No Jenis Obat Kegunaan Efek Samping Interaksi Obat
. dan Makanan

Kesimpulan:

C. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

A. ASESSEMENT
Client History
Data Pasien
Nama:
Usia:
Jenis Kelamin : Tanggal lahir :
Alamat:
Agama: Tanggal MRS :
No. RM:
Diagnosa:

Riwayat personal
-Riwayat penyakit dahulu

-Riwayat penyakit sekarang :

 - Riwayat penyakit keluarga :

Kesimpulan:

a. Food Habit Dietary History

b. Anamnesa MRS

Zat gizi Asupan Kebutuhan %Asupan Kategori

Energi
Protein
Lemak
KH

Kesimpulan:

2. Antropometri
-
Tinggi Lutut :
 Estimasi TB:

-
LILA :
 Estimasi BB:
 Estimasi BBA:
-
Status gizi:

Kesimpulan:

3. Biokimia

Data Hasil Status Rujukan

Kesimpulan:

4. Fisik/Klinis
 Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Status

Kesimpulan:

B. Diagnosis Gizi

Problem Etiologi Sign/Symptom

C. Intervensi Gizi

Keterangan

P Tujuan

E Strategi

S Target

Keteranga
n

P Tujuan

E Strategi
 S Target

1. Pemberian Makanan dan Zat Gizi

a. Preskripsi diet
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Frekuensi :
Rute :

b. Tujuan Diet

c. Syarat Diet

d. Perhitungan kebutuhan

2. Rencana Edukasi
a. Tujuan Edukasi
b. Sasaran :
c. Tempat :
d. Media :
e. Metode :

3. Konseling Gizi

4. Koordinasi dokter

5. Perencanaan Diet

Waktu Menu Bahan URT gram E P L KH

makan Makanan

Pagi

07.00

Selingan
 09.00

Siang 12.00
Selingan 16.00
Malam

19.00

Jumlah
Kebutuhan Persentase

MONITORING

1. Rencana Monitoring
Parameter Target Waktu
Asupan Makanan
Antropometri
Biokimia
Fisik/Klinis

D. REFERENSI