LAPORAN

CLINICAL
NUTRITION AND
DIETETICS 2
[Tata Laksana Diet kasus X
di lahan praktik]

PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI

2019 UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

2019

Penyusun :
LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN CLINICAL EXPOSURE

TATA LAKSANA DIET PADA PASIEN

…………………………………

Disusun Oleh :
Nama
NIM

Disetujui Oleh :

Pembimbing Lahan:

(……………………………………...) Tanggal:
Supervisor/LNO Blok

(……………………………………...) Tanggal:
Pembimbing Lahan

(……………………………………...) Tanggal:
Kepala Instalasi Gizi
COVER
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN : PEMBIMBING INSTITUSI & LAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN

BAB 1.
PROSES ASUHAN GIZI

A. Pendahuluan
Data Umum
Nama/ Inisial No.RM
Usia Tanggal masuk
Jenis kelamin Tanggal kasus
Pekerjaan Diagnosis medis

(diberi penjelasan sedikit mengenai gambaran kasus atau diagnosis medis)

B. Skrining
(masukkan form skrining yang digunakan dan hasilnya)
C. Assesmen

I. Riwayat Makan (FH)

1. Asupan Makanan dan Nutrisi (dari hasil recall)
Kode IDNT Makanan dan zat gizi Hasil
Asupan energi
Asupan protein
Asupan lemak
Asupan KH
Asupan ASI/ Susu formula (jika
ada)
Asupan enteral / parenteral (dituliskan jika bisa
diberikan)
Asupan subtansi bioaktif (dituliskan jika bisa dikaji)
Asupan mikronutrien (dituliskan jika bisa dikaji)
Pola makan (FFQ/ SQFFQ)

Pemenuhan kebutuhan
Energi Protein Lemak KH
Asupan
Kebutuhan
 % Asupan

2. Pemberian makan dan zat gizi

Kode Riwayat diet Hasil
IDNT
Diet order
Pengalaman diet
Lingkungan makan
Pemberian nutrisi enteral/ par enteral
(dilengkapi merujuk ke IDNT)

3. Pengobatan dan pengobatan tambahan/ penunjang (FH.3.1)

Interaksi dengan
Jenis Terapi Medis Fungsi
makanan

4. Pengetahuan/ kepercayaan/ sikap (FH-4.1)

5. Pantangan makan (FH-5.2)
6. Faktor yang mempengaruhi akses terhadap makanan atau ketersediaan makanan
(FH-6)
7. Aktifitas fisik dan fungsi (FH-7)
Kesimpulan : (hasil pengkajian riwayat makan disimpulkan)

II. Pengukuran Antropometri (AD)

Kode IDNT Antropometri Hasil
TB
BB
Perubahan BB
BMI
Status Gizi
BB idela

(asesmen disesuaikan dengan kajian yang diperlukan dan keadaan pasien, jika
tidak menungkinkan dapat dilakukan estimasi)

Kesimpulan:

III. Data Biokimia (BD)

Tanggal Pemeriksaan Nilai Nilai normal Keterangan
pemeriksaan biokimi
 Kesimpulan :

IV. Pemeriksaan Fisik terkait nutrisi (PD)

1. Kesan Umum :
2. Vital Sign
Tanggal Vital sign Nilai normal Nilai Keterangan
pemeriksaan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
RR
dll

Kesimpulan: (disesuaikan dengan kondisi pasien)

V. Riwayat Pasien (CH)

1. Riwayat pribadi (CH-1)
Kode IDNT Riwayat Pribadi Hasil
Jenis kelamin
Suku
Bahasa
Kemampuan literasi
Pendidikan
Peran dalam keluarga
Merokok
Keterbatasan fisik
Mobilitas

2. Riwayat penyakit pribadi dan keluarga (CH-2)

Kode IDNT Riwayat Penyakit Hasil
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga

3. Riwayat sosial
Kesimpulan:
VI. Standar Pembanding
1. Perkiraan kebutuhan energi (CS.1)
2. Perkiraan kebutuhan Lemak (CS.2.1)
3. Perkiraan kebutuhan Protein (CS.2.2)
4. Perkiraan kebutuhan Karbohidrat (CS.2.3)
5. Dll
(menghitung perkiraan kebutuhan pasien, merujuk ke IDNT 4th edition)
Kesimpulan:

D. Diagnosis Gizi (ND)

(Kode IDNT) (Diagnosis gizi : Problem, Etiologi, Sign/ Symptoms)
E. Intervensi Gizi
I. Perencanaan
1. Tujuan Diet
2. NP-1.1. Preskripsi diet
(Rekomendasi asupan diet atau energi dan atau pemilihan makanan berdasarkan
referensi atau kondisi kesehatan pasien, rekomendasi diet reguler atau modifikasi zat
gizi: kalori, protein, lemak, K, cairan, vitamin, serat dll)
a) Syarat Diet
3. ND. Pemberian makanan
a) Pemesanan diet
b) Bentuk makanan
c) Cara/ jalur pemberian
d) Jadwal pemberian
4. E.1. Rencana Edukasi Gizi
a) Tujuan edukasi
b) Prioritas Modifikasi
c) Sasaran
d) Media
5. C-1. Rencana Konsultasi Gizi
a) Masalah Gizi
b) Tujuan
c) Sasaran
d) Media
e) Rekomendasi modifikasi
f) Topik lain yang berkaitan
6. RC.1. Kolaborasi dan rujukan asuhan gizi
7. RC.2 Pemulangan dan asuhan gizi
8. Rencana Monitoring dan evaluasi
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometri
Biokimia
Fisik/Klinik
Dietary
 II. Implementasi
1. Kajian terapi diet rumah sakit
Energi Protein Lemak KH
Standar diet RS
Kebutuhan
%Pemenuhan

Kesimpulan :

2. Distribusi penukar
Penukar Sarapan Selingan M. siang Selingan M. Selingan
pagi sore malam malam
Mak.
Pokok
Lauk
hewani
Lauk
nabati
Sayur
Buah
Gula
Minyak
Total
Kalori
Total
Protein
Total
lemak
Total KH

Kesimpulan:

3. Pelaksanaan Edukasi / konsultasi gizi

Kesimpulan
F. Monitoring dan Evaluasi
Tgl Diagnosis Monitoring Kesimpulan dan tindak lanjut
medis Asupan Antropometri Biokimia Fisik & Klinis
19 Mei E: BB: Kondisi awal saat asesmen
2019 P: LLA:
L:
KH:
E: Kesimpulan monitoring A, B, C,D
P: Rencana tindak lanjut setelah
L: monitoring, perlukah perubahan
KH: diagnosis dan perubahan diet. Jika
ada rencana perubahan dituliskan
Hari Kesimpulan hasil monitoring hari
terakhir terakhir dan rencana tindak lanjut
rawat pemulangan
Sign & symtomp yang dimonitoring disesuaikan dengan diagnosis dan kondisi pasien dan RS
 BAB II
PEMBAHASAN
Pembahasan dari skrining, asesmen, diagnosis, intervensi hingga hasil monitoring dan
evaluasi yang dikaitkan dengan referensi dan diperkaya telaah pustaka.

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
B. SARAN

DAFTAR PUSTAKA

(gunakan format Vancouver)

LAMPIRAN
Standar Menu RS(dengan izin instalasi gizi)
Siklus Menu(dengan izin instalasi gizi)
Hasil Visual Comstock dan recall 24 jam asupan selama monitoring
Foto implementasi menu