FORM ASUHAN GIZI PASIEN BERDASARKAN PAGT

DATA UMUM
Nama :
No RM :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :

Hasil Skrining Gizi:

No Indikator +/-
1 Perubahan BB
2 Penurunan / Penambahan nNafsu makan
3 Kesulitan mengunyah / & menelan
4 Mual dan muntah
5 Diare / konstipasi
6 Alergi / intoleransi zat gizi
7 Diet khusus
Hasil Skrining Gizi:
(Berisiko Malnutrisi / Tidak Berisiko)

TAHAP I. ASESMEN GIZI

Diagnosis Medis:

Tes/Prosedur Medis/Data Laboratorium:

Kesimpulan:
Riwayat Makan/Zat Gizi:

Kesimpulan:
Riwayat Klien:

Kesimpulan:
Antropometri:
 Kesimpulan:
Fisik Fokus Gizi:

Kesimpulan:

TAHAP II. DIAGNOSIS GIZI

1. Matriks Kemungkinan Diagnosis Gizi

Kemungkinan
Parameter Domain
Diagnosis Gizi
Tes, Prosedur Medis dan Asupan:
Data Laboratorium (BD)
Klinis:

Perilaku dan Lingkungan:

Riwayat Makan/Zat Gizi Asupan:

(FH)
Klinis:

Perilaku dan Lingkungan:

Riwayat Klien (CH) Asupan:

Klinis:

Perilaku dan Lingkungan:

Antropometri (AD) Asupan:

Klinis:

Perilaku dan Lingkungan:

Fisik Fokus Gizi (PD) Asupan:

 Klinis:

Perilaku dan Lingkungan:

2. Penetapan Diagnosis Gizi

Problem Etiologi Sign/Symptom

Berkaitan dengan …. Dibuktikan dengan ….
Berkaitan dengan …. Dibuktikan dengan ….
Berkaitan dengan …. Dibuktikan dengan ….
Berkaitan dengan …. Dibuktikan dengan ….
Berkaitan dengan …. Dibuktikan dengan ….

3. Prioritas Diagnosis Gizi

Problem Etiologi Sign/Symptom

Berkaitan dengan …. Dibuktikan dengan ….
Berkaitan dengan …. Dibuktikan dengan ….
Berkaitan dengan …. Dibuktikan dengan ….

TAHAP III. INTERVENSI GIZI

A. PERENCANAAN
1. Tujuan Diet

2. Jenis Intervensi Gizi (checklist)

 Pemberian Makanan & Zat Gizi

 Koordinasi Asuhan Gizi
 Edukasi Gizi
 Konseling Gizi

3. Preskripsi Diet

Perhitungan Kebutuhan Energi serta Komposisi Zat Gizi Makro dan Mikro:

a.

b. Bentuk Makanan dan Jenis Diet:

 Frekuensi Pemberian:

c.

Jadwal Pemberian:

d.

Rute Pemberian:

e.

Syarat Diet:

f.

Makanan yang Boleh dan Tidak Boleh di Konsumsi:

g.

4. Edukasi / Konseling Gizi

Tujuan :
Materi :
Metode :
Sasaran :
Tempat dan Waktu :
Media :

B. IMPLEMENTASI

Distribusi Bahan Makanan Berdasarkan Standar Porsi

Bahan Makanan Standar Makan Selingan Makan Selingan Makan Selingan

Porsi Pagi Pagi Siang Sore Malam Malam
Karbohidrat
Protein Hewani
Protein Nabati
Sayuran
Buah
 Gula
Minyak
Susu

TAHAP IV. MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Parameter Evaluasi Pelaksanaan Target

Tes, Prosedur Medis dan
Data Laboratorium (BD)

Riwayat Makan/Zat Gizi

(FH)

Riwayat Klien (CH)

Antropometri (AD)

Fisik Fokues Gizi (PD)

SUSUNAN MENU SEHARI

ANALISIS KEBUTUHAN ZAT GIZI SEHARI

 FORM MONITORING DAN EVALUASI

Nama :
Umur :
Ruang/Kamar :

Hari ke /
Monitoring Evaluasi Diagnosis Gizi Baru Intervensi Ket
Tanggal