PAGT

Rencana
Nutrition Assessment Nutrition Intervention Monitoring dan
Diagnosis Gizi Evaluasi
Identifikasi (PES)
Terapi
Data Dasar Masalah Gizi Terapi Diet
Edukasi
(Problem)
1. Client History: 1. Jenis diet: 1. Materi: 1. Antropometri:
1) Nama :
2) No.RM :
2. Tujuan diet: 2. Tujuan: 2. Biokimia:
3) Tanggal :
Lahir :
3. Bentuk makanan: 3. Fisik/klinis:
4) Umur
3. Sasaran:
5) Jenis :
Kelamin 4. Frekuensi makan: 4. Dietary history:
6) Tanggal : 4. Waktu:
Masuk
5. Rute:
7) Tanggal : 5. Tempat:
5. Edukasi:
Ambil
6. Prinsip dan syarat diet:
Kasus 6. Alat
8) Diagnosa Medis:
peraga:
7. Perhitungan kebutuhan:
 9) Riwayat Penyakit Keluarga:

10) Riwayat Penyakit Dahulu:

11) Riwayat Pengobatan:

12) Keluhan Masuk Rumah Sakit:

13) Keluhan saat ambil kasus:

14) Pekerjaan :
15) Status :
16) Pendidikan :
Terakhir
17) Agama :
2. Data Fisik/Klinis
Tgl
 KU =
 TD =
(N : Tekanan Sistolik 120-140 MmHg, Tekanan
Diastolic 70-90 MmHg)
 Nadi :
P=
S=
(N : 36,5 – 37,5 ˚C
3. Data Antropometri
Tgl
a. TB :
b. BB :
c. BBI :
d. IMT :
4. Data Laboratorium
Tgl
Indikator Hasil Standar Ket.
GDS
Keratinin
GPT
Batas Normal Terkait Gizi
5. Data Riwayat Makan
1) Riwayat Makan Sekarang
Recal
2) Riwayat Makan Dahulu
-Makanan Pokok :
- Sayur :
- Buah :
-Lauk :