PROSES ASUHAN GIZI BERSTANDAR (PAGT)

Nama : Alamat :
Usia : No. Hp :
Gender : Penyakit :
NUTRITION ASSESSMENT DIAGNOSIS NUTRITION INTERVENTION RENCANA
IDENTIFIKASI GIZI MONITORING
TERAPI
DATA DASAR MASALAH (Etiologi dan TERAPI DIET DAN
EDUKASI
GIZI (Problem) Sign) EVALUASI
1. Diagnosisi Medis  Jenis Diet : 1. Materi A. Antropometri
2. Tujuan BB
 Agar
2. Keluhan Utama pasien
 Agar
keluarga IMT
3. Waktu
4. Tempat
 Tujuan Diet : 5. Metode
6. Alat bantu B. Biokimia

3. Riwayat Penyakit Sekarang

 Syarat diet :
C. Fisik/klinis
4. Riwayat Penyakit Dahulu  Perhitungan D. Dietary
kebutuhan:
 BMR

5. Riwayat Penyakit Keluarga

 TEE

6. Skinning Gizi
a. Antropometri
- Nama
- Usia
- TB E. Edukasi
- BB  Proporsi
- IMT makronutrien
- BBI  Protein
b. Biokimia
Nama Hasil N Ket
 Lemak

 Karbohidrat

(Sumber)
 c. Fisik/Klinis  Konsistensi

 Cara pemberian
7. Riwayat Gizi Sekarang

 Frekuensi makan
8. Riwayat Gizi Dahulu

 Cara pemesanan
9. Sosial – Ekonomi diet
10. Terapi
 Formulir Food Recall 24 Jam
Nama :
Alamat :
Tgl Lahir : Umur :.................Tahun..............Bln
BB : TB :
Jenis Kelamin : No. Kontak :
Pewawancara : Tgl Wawancara :
Hari Ke : Diperiksa Tgl :

Waktu Makan Menu Bahan Maknan URT Berat Masak Berat Mentah Keterangan
Waktu Makan Menu Bahan Maknan URT Berat Masak Berat Mentah Keterangan
 Formulir Makanan Intervensi
Nama :
Penyakit :
Waktu Makan Menu Bahan Maknan URT Berat Keterangan
Waktu Makan Menu Bahan Maknan URT Berat Keterangan