FORM ASUHAN GIZI RAWAT INAP

Nama : Tgl masuk :

Umur : Dokter :

Jenis kelamin : Ruang :

Diagnosa : No.Register :

- Acuan skrining
No Indikator +/-
1 Perubahan Berat badan
2 Nafsu makan Berkurang
3 Kesulitan mengunyah atau menelan
4 Mual dan mutah
5 Diare/Konstipasi
6 Alergi
7 Enternal/parenteral

NUTRITIONIS ASSESSMENT
A. Antropometri
BB :
BBI :
TB :
IMT :
STATUS GIZI :

Kebutuhan Energi dan Zat Gizi saat ini

Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
B. BIOKIMIA/LABORATURIUM/PEMERIKSAAN PENUNJANG

C. KLINIS ( Riwayat penyakit dan Fisik Klinis )

D. RIWAYAT GIZI
Pola makan pasien :

Aktivitas Fisik :

Lain-lain :
 DIAGNOSA GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SYIMPTOM

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi

Tujuan Diit

Prinsip Diit

Perhitungan