REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

No. Rekam Medik

FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT INAP

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : Alamat:

Diagnosa Medis :

SKRINING GIZI
Parameter Score
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki?
Tidak 0
Ya/tidak yakin 2
Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang?
1-5 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
tidak yakin 2
Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu makan?
Tidak 0
Ya 1
Total Score
PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB = kg TB = cm IMT = kg/m²
Tinggi Lutut = cm LLA = cm Status Gizi =
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Pola Makan :
Asupan gizi :
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
No. Rekam Medik

FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT INAP

FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)

Nama Pasien / ORTU Jenis Kelamin : Umur : Alamat:

Diagnosa Medis :

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB = kg BB/U =
TB = cm TB/U =
LLA = cm BB/TB =
LK = cm LLA/U =
BB Ideal = kg
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Alergi Makanan: Ya Tidak

*Telur
*Susu sapi & produk turunannya
*kacang kedelai/tanah
*Gluten/Gandum
*Lainnya ………………………………..
Pola Makan
Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal)
Energi :
Protein :
Protein (g)
Cairan :

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
No. Rekam Medik

FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : Alamat:

Diagnosa Medis :

Hari/Tanggal Evaluasi Nama/Paraf