ETIKET MAKAN PASIEN

Tgl : _____________ Tgl : _____________ Tgl : _____________

Nama pasien : _____________ Nama pasien : _____________ Nama pasien : _____________
Ruang : _____________ Ruang : _____________ Ruang : _____________
Diit : ___________ Diit : ___________ Diit : ___________

Tgl : _____________
Tgl : _____________ Tgl : _____________
Nama pasien : _____________
Nama pasien : _____________ Nama pasien : _____________
Ruang : _____________
Ruang : _____________ Ruang : _____________
Diit : ___________ Diit : ___________ Diit : ___________

Tgl : _____________
Tgl : _____________ Tgl : _____________
Nama pasien : _____________
Nama pasien : _____________ Nama pasien : _____________
Ruang : _____________
Ruang : _____________ Ruang : _____________
Diit : ___________ Diit : ___________ Diit : ___________

Tgl : _____________ Tgl : _____________ Tgl : _____________

Nama pasien : _____________ Nama pasien : _____________ Nama pasien : _____________
Ruang : _____________ Ruang : _____________ Ruang : _____________
Diit : ___________ Diit : ___________ Diit : ___________

Tgl : _____________ Tgl : _____________ Tgl : _____________

Nama pasien : _____________ Nama pasien : _____________ Nama pasien : _____________
Ruang : _____________ Ruang : _____________ Ruang : _____________
Diit : ___________ Diit : ___________ Diit : ___________
 PEMBERIAN NUTRISI
PADA PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

PUSKESMAS Disahkan Oleh YUNITRI

LOSARI Kepala Puskesmas Losari, RENANINGTYAS

1. Pengertian Adalah pemberian pelayanan makanan/diet yang sesuai dengan

pengolahan penyakit, yang diperlukan sebagai upaya
penyembuhan pasien di ruang rawat inap.

2. Tujuan Memberikan diet sesuai dengan kebutuhan sehingga dapat

tercapai pelayanan prima dan kesembuhan optimal
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur 1. Petugas memesan makanan kepada penyaji sesuai form
permintaan makan pasien yang meliputi :
a. Nama pasien
b. Umur
c. Ruang / Kamar
 d. Diagnosa
e. Diet
2. Petugas mengajukan permintaan makan pasien pada pukul 20.00
sampai pukul 04.00 untuk makan Pagi, Pukul 09.00 sampai puku
11.00 untuk siang, dan Pukul 15.00 sampai pukul 18.00 untuk
makan sore
3. Petugas mengajukan perubahan permintaan diet bila terjadi
perubahan diet

6. Unit terkait Unit rawat inap

7. Diagram Alir Terlampir

8. Rekaman historis
perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 Diagram Alir Pemesanan Makanan

Petugas melakukan screening gizi

Petugas mencatat jenis diiit / makanan yang

dibutuhkan pasien

Petugas mengisi buku permintaan makanan yang tersedia sesuai dengan

jumlah pasien di ruang rawat inap

Petugas pramusaji mengambil buku permintaan

makanan yang berisi etiket makan ( Nama, No.
Rekam medis, dan jenis diet )

Diagram Alir Penyiapan Makanan

Petugas memilih bahan makanan yang bermutu

baik, segar, aman, bergizi, utuh, tidak berlubang,
/ berulat, bentuk seragam, tidak busuk, tidak
kotor, tidak layu, dan tidak kadaluarsa
 Petugas membersihkan bahan makanan sebelum di
olah

Petugas menyediakan air bersih untuk proses pengolahan bahan makanan

Petugas menyediakan tempat pembuangan sampah untuk menjaga

kebersihan

Petugas menyimpan makanan yang telah diolah pada tempat penyimpanan

yang sesuai dan tidak mencampur dengan bahan makanan untuk mencegah
kontaminasi silang

Petugas membersihkan peralatan dan tempat

pengolahan setelah selesai proses penyiapan
makanan

Diagram Alir Distribusi Makanan

Petugas menyiapkan tempat makan untuk

masing-masing pasien

Petugas memasukkan etiket makan pasien yang berisi Nama

Pasien, No. rekam Medis, Jenis diit dan menu yang disajikan

Petugas menyajikan makanan pada alat saji yang bersih, utuh dan tidak
cacat atau rusak

Petugas menyajikan makanan kepada pasien sesuai etiket makan pasien

 Petugas menyajikan makanan sesuai dengan
jadwal / jam pemberian makan, yakni :
a. Pagi : Pkl 06.00 – 08.00
b. Siang : Pkl. 12.00 – 13.00
c. Sore : Pkl. 17.00 – 18.00

Diagram Alir Pemberian makanan

Petugas memeriksa etiket makanan

sebelum menyerahkan makanan ke
pasien

Petugas menyerahkan makanan kepada pasien / keluarga

pasien

Petugas mempersilahkan pasien untuk makan

 PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN
PENDAFTARAN
No. Kode :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl Mulai Berlaku:

Halaman :½
PUSKESMAS Disahkan Oleh YUNITRI
LOSARI Kepala Puskesmas Losari, RENANINGTYAS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Pemesanan Makanan
a. Apakah petugas melakukan screening gizi
b. Apakah petugas mencatat jenis diiit / makanan yang
dibutuhkan pasien
c. Apakah petugas mengisi buku permintaan makanan
yang tersedia sesuai dengan jumlah pasien di ruang
rawat inap
d. Apakah petugas pramusaji mengambil buku
permintaan makanan yang berisi etiket makan (
Nama, No. Rekam medis, dan jenis diet )

2 Penyiapan Makanan

a. Apakah petugas memilih bahan makanan yang bermutu

baik, segar, aman, bergizi, utuh, tidak berlubang, /
berulat, bentuk seragam, tidak busuk, tidak kotor, tidak
layu, dan tidak kadaluarsa?
b. Apakah petugas membersihkan bahan makanan
sebelum di olah?
c. Apakah petugas menyediakan air bersih untuk proses
pengolahan bahan makanan?
d. Apakah petugas menyediakan tempat pembuangan
sampah untuk menjaga kebersihan?
e. Apakah petugas menyimpan makanan yang telah
diolah pada tempat penyimpanan yang sesuai dan
tidak mencampur dengan bahan makanan untuk
mencegah kontaminasi silang?
f. Apakah petugas membersihkan peralatan dan tempat
pengolahan setelah selesai proses penyiapan
makanan?

3 Distribusi Makanan
a. Apakah petugas menyiapkan tempat makan untuk
masing-masing pasien?
b. Apakah petugas memasukkan etiket makan pasien
yang berisi Nama Pasien, No. rekam Medis, Jenis diit
dan menu yang disajikan?
c. Apakah petugas menyajikan makanan pada alat
saji yang bersih, utuh dan tidak cacat atau rusak?
d. Apakah petugas menyajikan makanan kepada
pasien sesuai etiket makan pasien?
e. Apakah petugas menyajikan makanan sesuai
 dengan jadwal / jam pemberian makan, yakni :
Pagi : Pkl 06.00 – 08.00
Siang : Pkl. 12.00 – 13.00
Sore : Pkl. 17.00 – 18.00

4. Pemberian Makan
1. Apakah petugas memeriksa etiket makanan
sebelum menyerahkan makanan ke pasien?
2. Apakah petugas menyerahkan makanan kepada
pasien / keluarga pasien?
3. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
makan?

Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR =

CR = ∑ Ya
x 100 %
∑ Ya + Tidak
= % Losari,
Pelaksana / auditor

Nurlaeli
 PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN
PENDAFTARAN
No. Kode :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl Mulai Berlaku:

Halaman :½
PUSKESMAS Disahkan Oleh YUNITRI
LOSARI Kepala Puskesmas Losari, RENANINGTYAS

Unit : Loket
Nama Petugas : Windya A
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah pasien mengambil nomor antrian dengan menekan
tombol ?
2. Apakah pasien akan mendapatkan nomor antrian berupa
kertas yang tercetak dari printer?
3. Apakah pasien menunggu antrian Pendaftaran. Sambil
menunggu Pasien dapat melihat nomor antrian melalui
display LCD/TV yang ada di ruang tunggu ?
4. Apakah Petugas pendaftaran melakukan pemanggilan
melalui aplikasi nomor antrian Puskesmas Losari ?
5. Apakah Petugas mengklik “lewati” jika pasien tidak ada ?
6. Apakah Petugas mengisi nama pasien, alamat dan poli
yang di tuju (Umum, Gigi dan KIA) ?

Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR =

CR = ∑ Ya
x 100 %
∑ Ya + Tidak
 = % Losari,
Pelaksana / auditor

Nurlaeli

PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN

PENDAFTARAN
No. Kode :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl Mulai Berlaku:

Halaman :½
PUSKESMAS Disahkan Oleh YUNITRI
LOSARI Kepala Puskesmas Losari, RENANINGTYAS

Unit : Loket
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah pasien mengambil nomor antrian dengan menekan
tombol ?
2. Apakah pasien akan mendapatkan nomor antrian berupa
kertas yang tercetak dari printer?
3. Apakah pasien menunggu antrian Pendaftaran. Sambil
menunggu Pasien dapat melihat nomor antrian melalui
display LCD/TV yang ada di ruang tunggu ?
4. Apakah Petugas pendaftaran melakukan pemanggilan
melalui aplikasi nomor antrian Puskesmas Losari ?
5. Apakah Petugas mengklik “lewati” jika pasien tidak ada ?

6. Apakah Petugas mengisi nama pasien, alamat dan poli

yang di tuju (Umum, Gigi dan KIA) ?
Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR =

CR = ∑ Ya
x 100 %
∑ Ya + Tidak
= % Losari,
Pelaksana / auditor

Nurlaeli
 PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN
PENDAFTARAN
No. Kode :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl Mulai Berlaku:

Halaman :½
PUSKESMAS Disahkan Oleh YUNITRI
LOSARI Kepala Puskesmas Losari, RENANINGTYAS

Unit : Loket
Nama Petugas : Nadia
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah pasien mengambil nomor antrian dengan menekan
tombol ?
2. Apakah pasien akan mendapatkan nomor antrian berupa
kertas yang tercetak dari printer?
3. Apakah pasien menunggu antrian Pendaftaran. Sambil
menunggu Pasien dapat melihat nomor antrian melalui
display LCD/TV yang ada di ruang tunggu ?
4. Apakah Petugas pendaftaran melakukan pemanggilan
melalui aplikasi nomor antrian Puskesmas Losari ?
5. Apakah Petugas mengklik “lewati” jika pasien tidak ada ?
6. Apakah Petugas mengisi nama pasien, alamat dan poli
yang di tuju (Umum, Gigi dan KIA) ?
Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR =

CR = ∑ Ya
x 100 %
∑ Ya + Tidak
= % Losari,
Pelaksana / auditor

Nurlaeli