Kuesioner Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan

Instalasi Gizi
RS Muhammadiyah Jombang
Yth. Pelanggan RS Muhammadiyah Jombang
Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada RS Muhammadiyah Jombang, bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai beriku :
1. Kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berkenan mengisi kuesioner ini sebagai bahan
perbaikan kualitas pelayanan kami
2. Kami menjaga kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini
3. Pengisian kuesioner dengan cara mencentang (√) pada pilihan jawaban yang tersedia (sangat kurang,
kurang, baik, sangat baik)
4. Atas perhatian dan kesediaannya kami sampaikan terima kasih

Sangat Sangat
No Indikator Sub Indikator Kurang Baik
Kurang Baik
Cara penyajian  Penyajian makanan tertutup
1
 Penyajian makanan menggugah selera
Rasa makanan  Sayur yang dihidangkan enak
3  Bubur yang dihidangkan gurih
 Lauk yang dihidangkan enak
Variasi menu  Sayur yang dihidangkan bervariasi
4  Olahan lauk yang dihidangkan
bervariasi
Aroma makanan  Aroma makanan dapat menggugah
5 selera makan
 Pengolahan bumbu matang
Temperatur makanan  Nasi yang dihidangkan masih hangat
6  Sayur dan lauk yang hidangkan masih
hangat
Kebersihan dan  Petugas menghidangkan lauk dan
2
fasilitas makanan sayur dalam kondisi bersih
Kebersihan peralatan  Alat saji yang digunakan pantas
 Alat saji yang digunakan untuk pasien
selalu bersih
Kelangkapan  Dalam penyajian makanan disediakan
7 fasilitas penyajian alat makan yang lengkap (piring,
makanan sendok, mangkok, gelas)
Tersedinya fasilitas  Disetiap penyajian makanan
8 penunjang makanan disediakan tisu makan
 Gelas minum diberi tutup
Porsi makanan  Porsi sayur sesuai dengan kebutuhan
pasien
9
 Porsi lauk sesuai dengan ukuran dan
kebutuhan pasien
Penampilan petugas  Petugas selalu menyapa dengan
senyuman serta ramah
10
 Petugas berpakaian rapi dan bersih
sesuai dengan seragam
Ketepatan waktu  Petugas tepat waktu dalam mengantar
makanan
11
 Petugas tepat waktu dalam
mengambil alat saji dan sisa makanan
Kepedulian petugas  Petugas memberikan kepedulian
12
terhadap kondisi pasien

Kritik dan Saran :

....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................