Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER

KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN MAKAN


INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOREJO

A. Data Umum
1. Tanggal Wawancara :................................................................
2. Nama Pewawancara : ................................................................
3. Nama Pasien : .................................................................
4. Ruang Rawat : ................................................................
5. Diagnosa/Penyakit : .................................................................
6. Tanggal Masuk RS ; .................................................................

B. Data Kepuasan Pasien


1. Bagaimana menurut anda, rasa makanan yang disajikan?
Pagi Siang Sore
a. Enak a. Enak a. Enak
b. Cukup enak b. Cukup enak b. Cukup enak
c. Kurang enak c. Kurang enak c. Kurang enak
d. Tidak enak d. Tidak enak d. Tidak enak
2. Bagaimana menurut anda, penampilan/warna makanan yang disajikan?
Pagi Siang Sore
a. Menarik a. Menarik a. Menarik
b. Cukup menarik b. Cukup menarik b. Cukup menarik
c. Kurang menarik c. Kurang menarik c. Kurang menarik
d. Tidak menarik d. Tidak menarik d. Tidak menarik
3. Bagaimana menurut anda, tekstur makanan yang disajikan?
Pagi Siang Sore
a. Sesuai a. Sesuai a. Sesuai
b. Tidak sesuai b. Tidak sesuai b. Tidak sesuai
4. Bagaimana menurut anda, variasi menu yang disajikan?
Pagi Siang Sore
a. Bervariasi a. Bervariasi a. Bervariasi
b. Cukup bervariasi b. Cukup bervariasi b. Cukup bervariasi
c. Kurang bervariasi c. kurang bervariasi c. Kurang bervariasi
d. Tidak bervariasi d. Tidak bervariasi d. Tidak bervariasi
5. Bagaimana menurut anda, mengenai waktu penyajian makanan?
a. Tepat waktu
b. Tidak tepat waktu
6. Apakah anda merasa puas terhadap pelayanan gizi di rumah sakit ini?
a. Puas
b. Cukup Puas
c. Kurang Puas
d. Tidak Puas
7. Apa alasan anda tidak puas/puas:
. ..................................................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai