NAMA PASIEN :
RUANG PERAWATAN :
TANGGAL :
DIAGNOSA :
LAMA HARI RAWAT :
Berikut ini beberapa pertanyaaan mengenai pelayanan gizi yang diberikan oleh Instalasi Gizi RS
Aisyiyah Pariaman, mohon saudara menjawab pertanyaan – pertanyaan yang diajukan dengan
memilih salah satu jawaban yang disediakan.