KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

INSTALASI GIZI RS BHAYANGKARA BALIKPAPAN

NAMA PASIEN :
RUANG PERAWATAN :
TANGGAL :
DIAGNOSA :
LAMA HARI RAWAT :

Berikut ini beberapa pertanyaaan mengenai pelayanan gizi yang diberikan oleh Instalasi Gizi RS
Bhayangkara Balikpapan, mohon saudara menjawab pertanyaan – pertanyaan yang diajukan
dengan memilih salah satu jawaban yang disediakan.
1. Apakah saudara mengalami mual/muntah?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah saudara mengalami penurunan nafsu makan?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut saudara bagaimana penampilan makanan yang disajikan
a. Menarik c. kurang menarik
b. Cukup menarik d. Tidak menarik
4. Menurut saudara bagaimana rasa makanan yang disajikan?
a. Enak c. kurang enak
b. Cukup enak d. Tidak enak
5. Menurut saudara bagaimanakah tekstur (tingkat kelunakan / mudah tidaknya dimakan)
makanan yang disajikan?
a. Lunak c. Kurang lunak
b. Cukup lunak d. tidak lunak (keras)
6. Menurut penilaian saudara, apakah menu yang disajikan bervariasi?
a. Bervariasi c. kurang bervariasi
b. Cukup bervariasi d. tidak bervariasi
7. Bagaimanakah penilaian saudara mengenai kebersihan makanan yang disajikan?
a. Bersih c. kurang bersih
b. Cukup bersih d. tidak bersih
8. Bagaimanankah penilaian saudara mengenai kelengkapan alat makan yang
dipergunakan?
a. Lengkap c. kurang lengkap
b. Cukup lengkap d. tidak lengkap
9. Bagaimanakah penilaian saudara mengenai suhu makanan yang disajikan?
a. Sesuai c. kurang sesuai
b. Cukup sesuai d. tidak sesuai
10. Bagaimanakah kesan saudara mengenai kerapihan kerja / busana dan keramahan dari
petugas penyaji makanan?
a. Baik c. kurang baik
b. Cukup baik d. tidak baik
11. Menurut saudara bagaimana ketepatan penyaji makanan di Rumah sakit (Diiit pagi)?
a. Tepat waktu (06.30-07.00) c. lambat (07.30-08.00)
b. Cukup (07.00-07.30) d. terlewat (Tidak dapat diit)