IDENTITAS PASIEN

3. Alasan anda makan makanan dari luar RS?

1. Nomor RM: a. Tidak terbiasa dengan makanan RS
2. Nomor Kamar: b. Kurang suka dengan rasa makanan dari RS
3. Nama pasien:
4. Jenis kelamin: L / P PENILAIAN MAKANAN RS
5. Umur: 1. Bagaimana penilaian anda terhadap rasa dari makanan yang
6. Diagnosis gizi: disajikan?
7. RPD: a. Sangat enak c. Tidak enak
8. RPK: b. Enak d. Sangat tidak enak
9. Jenis diet: 2. Bagaimana penilaian anda terhadap aroma dari makanan yang
disajikan?
KUESIONER a. Sangat sedap c. Tidak sedap
Pola Makan b. Sedap d. Sangat tidak sedap
1. Bagaimana pola makanan yang anda konsumsi sehari-hari? 3. Bagaimana penilaian anda terhadap suhu makanan yang disajikan?
a. Nasi + LH + LN + Sayur + Buah a. Terlalu panas b. Sesuai c. Terlalu dingin
b. Nasi + LH + LN + Sayur 4. Bagaimana penilaian anda terhadap tekstur makanan yang disajikan?
c. Nasi + LH + LN a. Terlalu keras b. Sesuai c. Terlalu lembut
d. Nasi + LN + Sayur 5. Bagaimana penilaian anda terhadap ukuran porsi makanan yang
e. Nasi + LH disajikan?
f. Nasi + Sayur a. Terlalu banyak b. Sesuai c. Terlalu sedikit
g. 6. Bagaimana penilaian anda terhadap penyajian makanan yang
Frekuensi Makan disajikan?
1. Berapa kali dalam sehari anda biasanya makan? a. Sangat menarik c. Tidak menarik
a. 1x b. 2x c. 3x d. >3x b. Menarik d. Sangat tidak menarik
Gangguan Pencernaan: 7. Bagaimana penilaian anda terhadap kombinasi warna makanan yang
1. Apakah anda mengalami gangguan pencernaan (Nyeri ulu hati, disajikan?
mual,muntah, kembug, sendawa, cepat kenyang, susah BAB, diare, a. Sangat menarik c. Tidak menarik
nafsu makan berkurang) b. Menarik d. Sangat tidak menarik
a. Ya b. Tidak 8. Bagaimana penilaian anda terhadap bentuk dan potongan makanan
Makanan Luar Rumah Sakit: yang disajikan?
1. Apakah anda juga mengonsumsi makanan dari luar rumah sakit? a. Sangat sesuai c. Tidak sesuai
a. Ya b. Tidak b. Sesuai d. Sangat tidak sesuai
2. Apa jenis makanan dari luar RS yang anda konsumsi? 9. Bagaimana penilaian anda terhadap tingkat kematangan makanan
a. c. yang disajikan?
b. d. a. Terlalu matang b. Sesuai c. Kurang matang