Cm
Umur : …………..………………………… BB: ….Kg Selingan Jam: 21.00
IMT (Indeks Masa Tubuh) : ……………..…………………… ………………………………………………………………….......
Kalori : Kkal Lemak : Gram *Ukuran Rumah Tangga
Protein : gram Karbohidrat : Gram
DIET
Berat Gram
*URT Spesialis Orthopedi, Spesialis Anastesi, Spesialis Anak,
Spesialis Kandungan, Spesialis Paru & Pernafasan,Spesialis
Nasi/ Pengganti
Penyakit Dalam,SpesialisRadiologi
………………
………………
Hewan/Nabati
………………
Spesialis
Penyakit Dalam
dr.Fajar Admayana,Sp.PD
Rabu
Jum’at
Ahad
16.00 WIB
06.00 WIB
PROTEIN
Selingan Jam:………………
10.00
RENDAH
Spesialis Radiologi Selasa 13.00 WIB
………………………………………………………………….......
Sayuran dr. Bagus Danu H, Sp. Rad Jumat
Malam
Siang : :Jam
Jam18.00
12.00––19.00
13.00
……………… Instalasi Gawat Darurat 24 Jam
………………
UNTUK
Berat
BeratGram
Gram Layanan Farmasi (Obat) 24 Jam
Minyak
*URT
*URT
……………… Layanan Konsultasi Gizi 07.00-12.00 WIB
Nasi/
Nasi/Pengganti
Pengganti
……………… Layanan Laborat, Rontgen 24 Jam
………………
………………
PENYAKIT
Gula Pasir Ambulance 24 Jam
………………
………………
………………
Hewani
Hewani
………………
………………
………………
GINJAL
………………
………………
Nabati
Nabati
Selingan Jam:………………
16.00
………………
………………………………………………………………….......
………………
………………
Sayuran
Sayuran
………………
………………
………………
………………
KRONIK
Buah
Buah
………………
………………
………………
………………
Minyak
Minyak
………………
………………
………………
………………
SUMBER Daging kambing, ayam, ikan,
PROTEIN hati, keju , udang, telur
HEWANI
SUMBER Tahu, tempe, oncom, kacang
PROTEIN tanah, kacang merah, kacang
NABATI tolo, kacang hijau, kacang
kedelai
SAYURAN Semua sayuran Sayuran tinggi Kalium
kecuali untuk seperti
Syarat Diet : pasien dengan peterseli, buncis, bayam,
Bentuk makanan disesuaikan dengan kondisi pasien. daun
Energi 35 kkal/kg BB Ideal (BBI). hiperkalemia
pepaya muda, dll apabila
Protein 0,6-0,75 g/kg BBI, 50% protein hewani dan 50 % protein nabati. pasien mengalami
Lemak 25-30 % dari energi total, diutamakan lemak tidak jenuh. Hiperkalemia
Karbohidrat 60-65 % dari energi total. BUAH- Semua buah Buah-buahan tinggi Kalium
Kebutuhan cairan sesuai dengan jumlah urine 24jam + 500 ml (cairan yang keluar melalui keringat
BUAHAN dan pernapasan).
kecuali untuk seperti apel, alpukat, jeruk,
Kalium dibatasi jika terjadi Hiperkalemia. pasien dengan pisang, pepaya, dll apabila
Garam dapur/Natrium dibatasi apabila pasien pasien mengalami
hiperkalemia
mengalami edema/bengkak karena penumpukan cairan serta hipertensi. Hiperkalemia
LEMAK Minyak jagung, Minyak kelapa sawit, santan
minyak kacang kental, mentega, dan lemak
tanah, minyak hewan
kelapa , minyak
kedelai, dan
margarin
rendah
garam