RSUP Datu Pancaitana

Instalasi Gizi

FORMULIR EVALUASI STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) GIZI

Nama Pasien : Waktu Makan :
Diet : Tanggal :

Sisa Makanan Pasien

Sisa Makan
Jenis Menu 1P ¾P ½P ¼P 0
Nasi / bubur
Lauk Hewani
(ikan, daging, ayam, telur)
Lauk Nabati
(tahu, tempe, kacang merah)
Sayuran
Buah
Snack

Ketepatan Cita Rasa Makanan

Aroma Suhu Penampilan Citarasa Tekstur
Jenis Menu
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Nasi / bubur
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayuran
Buah
Snack

Ketepatan Penyajian Makanan

No Aspek Ya Tidak
1 Apakah variasi menu yang disajikan sudah bervariasi ?
Apakah penampilan makanan yang disajikan secara keseluruhan baik?
2
(kebersihan, menarik, penataan makan sesuai dengan alat yang digunakan)
3 Apakah alat makan yang digunakan lengkap sesuai dengan standar?
4 Apakah ala tmakan yang digunakan sudah bersih?
5 Apakah penampilan petugas saat menyajikan makanan sudah rapih?
Apakah penyajian makan sudah tepat waktu?
6
(Pagi = 06.00 – 07.00, Siang = 11.00 – 12.00, Malam = 18.00 – 19.00)

Ket : Berikan tanda checklist (√) pada kolom yang sesuai

 RSUP Datu Pancaitana
Instalasi Gizi

Tanggal Wawancara :
Nomor Urut :
Nama Pewawancara :
A. Data Umum
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
a. Laki – laki
b. Perempuan
4. Alamat :

5. Tgl Masuk Pasien :

6. Jenis Kasus :
7. Pendidikan :
a. Tidak Sekolah
b. Tamat Sekolah Dasar
c. Tamat SMP/Sederajat
d. Tamat SMA / Sederajat
e. Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan :
a. Tidak bekerja
b. Buruh
c. Pegawai Negeri Sipil
d. Pegawai Swasta
e. Wiraswasta
9. Agama :
a. Islam
b. Kristen Protestan
c. Katalik
d. Hindu
e. Budha
f. Kepercayaan
10. Ruang Perawatan :
11. Lama di rawat :

B. Data Status Gizi Pasien

BB : TB : IMT :
C. Data Kepuasan Pasien
1. Bagaimana selera makanan selama dirawat
a. Bertambah
b. Tetap
c. Berkurang
d. Tidak ada selera makan
2. Bagaimana menurut anda, rasa makanan yang disajikan ?
Pagi Siang Sore
a. Enak a. Enak a. Enak
b. Cukup enak b. Cuku penak b. Cukup enak
c. Kurang enak c. Kurang enak c. Kurang enak
d. Tidak enak d. Tidak enak d. Tidak enak
 RSUP Datu Pancaitana
Instalasi Gizi

3. Bagaimana menurut anda, penampilan makanan yang disajikan ?

Pagi Siang Sore
a. Menarik a. Menarik a. Menarik
b. Cukup menarik b. Cukup menarik b. Cukup menarik
c. Kurang menarik c. Kurang menarik c. Kurang menarik
d. Tidak menarik d. Tidak menarik d. Tidak menarik

4. Bagaimana menurut anda, tekstur makanan yang disajikan?

Pagi Siang Sore
a. Sesuai a. Sesuai a. Sesuai
b. Tidak sesuai b. Tidak sesuai b. Tidak sesuai

5. Bagaimana menurut anda, variasi menu yang disajikan setiap hari ?

a. Bervariasi
b. Cukup bervariasi
c. Kurang bervariasi
d. Tidak bervariasi
6. Bagaimana menurut anda, kebersihan alat makan yang digunakan ?
a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Kurang bersih
d. Tidak bersih
7. Bagaimana penampilan petugas pada saat menyajikan makanan ?
a. Rapih
b. Cukup rapih
c. Kurang rapih
d. Tidak rapih
8. Bagaimana sikap petugas pada saat menyajikan makanan ?
a. Ramah dan sopan
b. Cukup ramah dan sopan
c. Kurang ramah dan sopan
d. Tidak ramah dan sopan
9. Bagaimana menurut anda, mengenai waktu penyajian makanan ?
a. Tepat waktu
b. Tidak tepat waktu
10. Berapa banyak makanan yang bias dihabiskan ?
Pagi Siang Sore
a. ¼ bagian a. ¼ bagian a. ¼ bagian
b. ½ bagian b. ½ bagian b. ½ bagian
c. ¾ bagian c. ¾ bagian c. ¾ bagian
d. Habis Semua d. Habis Semua d. Habis Semua

11. Apakah anda merasa puas terhadap pelayanan gizi di rumah sakit ini ?
a. Puas
b. Tidak puas
12. Apa alasan anda apa bila makanan tidak habis ?
13. Apa alasan anda tidakpuas/puas ?
 RSUP Datu Pancaitana
Instalasi Gizi

LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN MAKANAN

Hari / Tanggal :
A. Tenaga
1. Nama Penangggung Jawab :
2. JumlahTenaga : orang
1. …………………………..... 5. …………………………..... 9. ………………………….....
2. …………………………..... 6. …………………………..... 10. ………………………….....
3. …………………………..... 7. …………………………..... 11. ………………………….....
4. …………………………..... 8. …………………………..... 12. ………………………….....
3. Penggunaan APD : Lengkap(Bajukerja, Masker, SarungTangan) Tidaklengkap
4. KebersihanPribadi : Bersih TidakBersih
Ket : Berikan tanda *** pada nama yang tidak menggunakan APD lengkap dan tidak bersih
B. Alat
Kelengkapan Kebersihan
Aspek Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap Bersih Tidak Bersih
Alat Masak
Ruang VIP
Ruang I / II
Ruang Nasi
Ruang Bumbu
Ruang Distribusi
RuangCuci Piring
Ket : Berikan tanda checklist (√) pada kolom yang sesuai
C. Organoleptik Makanan
Menu Rasa Aroma Tekstur Penampilan Daya Terima Keterangan
Makanan Pokok

Lauk Hewani

Lauk Nabati

Sayur

Buah

Snack

Keterangan
Rasa : 1. Tidak Enak Aroma : 1. Tidak Beraroma Tekstur : 1. Keras
2. Cukup Enak 2. Cukup Beraroma 2. Cukup Empuk
3. Enak 3. Beraroma 3. Empuk
4. Sangat Enak 4. Sangat Beraroma 4. Sangat Empuk
Penampilan : 1. Tidak Sesuai Daya Terima : 1. Buruk
2. Cukup Sesuai 2. Cukup Baik
3. Sesuai 3. Baik
4. Tidak Sesuai 4. Sangat Baik
D. Ketepatan Waktu Distribusi
Waktu Makan Waktu Distribusi

Makan Pagi / Siang / Sore

Snack Siang / Sore

Nama dan Paraf Petugas