Nama Pasien :
Ruangan :
Tanggal :
Petunjuk : Berilah tanda () sesuai dengan penilaian
Diketahui
Pasien
( )
Nama Pasien :
Ruangan :
Tanggal :
Petunjuk : Berilah tanda () sesuai dengan penilaian
Keterangan :
KS : Kurang Suka
TS : Tidak Suka
S : Suka
SS : Sangat Suka
Diketahui
Pasien
( )
No.
Aroma
TS S SS
No.
Aroma
TS S SS