FORMULIR AUDIT

PENGENDALIAN LINGKUNGAN
RSU YOSHUA

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Dinding dibersihkan 1 bulan sekali, jendela / kaca

seminggu 2 kali
2 Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau bila kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi pegangan pintu, stop kontak
lampu, kibord computer, tempat tidur dan penghalang
tempat tidur, meja, kursi pasien setiap hari

4 Furniture dibersihkan setiap hari

5 Menggunakan APD dan SPO saat pembersihan tumpahan
darah atau cairan tubuh
6 Lantai, meja kursi dan tempat tidur dibersihkan setiap
pasien sudah keluar atau sebelum pasien baru masuk

7 Menggunakan APD yang sesuai saat membersihkan

lingkungan
8 Semua kain lap yang digunakan dibasahi sebelum
digunakan
9 Tidak memakai ulang Plastik sampah infeksius maupun
non infeksius
10 Semua peralatan dibersihkan dan dikeringkan setelah
digunakan
11 Lantai, dinding Ruangan Kamar Operasi dibersihkan
dengan mop atau wet vacum dan pembersih saat operasi
terakhir selesai setiap hari
12 Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci minimal 3 bulan
sekali
13 Atap tidak bocor, tidak berjamur
14 Hiasan atau peralatan yang menempel di dinding mudah
dibersihkan
15 Area perawatan pasien bebas dari bunga segar, bunga
plastik, tanaman pot
16 Meja pemeriksaan pasien yang sudah bersentuhan dengan
pasien dibersihkan dan didesinfeksi diantara pasien yang
berbeda
TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )