FORMULIR AUDIT

FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

Rumah Sakit Umum Yoshua Lubuk Pakam.
Kebijakan
APD harus tersedia di semua unit pelayanan dan penunjang di Rumah Sakit Umum Yoshua
Lubuk Pakam
TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN Y TIDAK KETERANGAN

1 Ada kbijakan tntang penggunaan alat

perlindgan diri

2 Te~seeia masker di rUang perawatan, intensif,

tintakqn`sesuai de gan ebutuhan

3 Tesedia sarun tangan steril, non steril dan

'
daur ulang di ruangan, intensif

dan
rua
ng
tind
aka
n
ses
uai
den
gan
 keb
utu
han
<Ter
sed
ia
top
i di
rua
n'
per
aw
ata
n,
int
ens
if
da
n
rua
ng
tin
dek
an9
ses
uai
den
gan
keb
ut
Uh
an /
per
sya
rat
an
di0
uni
t
ker
 ja
6Tes
sed
5ia
Tsep
eatu
rrots
sdi
erua
dng
itind
aaka
 n
g
a
u
n

d
i
r
u
a
n
g

t
i
n
d
a
k
a
n
s
e
s
u
a
i
!
d
e
n
g
a
n
2
6
i
e
b
u
t
u
j
a
n
TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TMTAL YA DCN TIDAK ( A dan B )

FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PELGGUN@AN ALAT PELINDUNG DIRI (AXD)
Rumah Sakit Umum Yoshua"Lubuk Pakam

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Sarung
Masker Gaun Topi
NO PERNYATAAN tangan ket
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
1 Memandikan pasien

2 Vulva / Penis Hygiene

 3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka
infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer
Catheter

17 Melap meja, monitor,

syering pump di pasien

18 Membersihkan
peralatan setelah
pemakaian

19 Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )