RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ‘ AISYIYAH

Jl. P. Hidayatullah No 64 Telp. (0541) 741961-734533

e-mail : rsiia_smd@yahoo.com
SAMARINDA

FORMULIR MONITORING PENGENDALIAN LINGKUNGAN

RSIA AISYIYAH SAMARINDA

Bulan:

Ruangan :

INDIKATOR PENILAIAN YA TDK

1. Kursi, Meja, Lemari tampak bersih dan kondisi baik
2. Troli tindakan tampak bersih
3. Troli tindakan dibersihkan dengan desinfektan setiap hari dan jika
terkontaminasi
4. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
5. Tidak ada debu di permukaan alat

6. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik

7. Area kamar mandi/toilet kondisi baik
8. Kamar mandi terbebas dari benda – benda yang tidak perlu
9. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
10. Bak sampah berpedal