SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK)

ANTARA
RS JIMMY MEDIKA BORNEO
DENGAN
BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI SAMARINDA
TENTANG
PEKERJAAN PENGAMBILAN, PENGUKURAN DAN PENGUJIAN KUALITAS AIR
LIMBAH, UDARA AMBIEN, KEBISINGAN DAN EMISI GAS BUANG

Nomor : ..../BPPI/Baristand-Samarinda/HK/III/2021

Pada hari ini ….., tanggal ..... bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di Samarinda, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………….
Jabatan : ……
Alamat : ….
Telp.

Bertindak untuk dan atas nama INSTANSI tersebut dan selanjutnya

dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : CAHYADI, S.Si.T, MAB

Jabatan : Kepala Balai Riset dan Standardisasi Industri Samarinda
Alamat : Jl. M.T. Haryono / Jl. Banggeris No.1 Samarinda 75124
Telp./Fax.: (0541) 7771364 / 745431
Email : baristandsamarinda@kemenperin.go.id
brisi_sam@yahoo.com
Web : baristandsamarinda.kemenperin.go.id

Bertindak untuk dan atas nama INSTANSI tersebut dan selanjutnya

dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA

PIHAK dan secara sendiri disebut PIHAK.

Selanjutnya PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk membuat Surat
Perjanjian Kerjasama pekerjaan Pengambilan, Pengukuran dan Pengujian Kualitas Air
Limbah, Udara Ambien, Kebisingan dan Emisi Gas Buang yang dituangkan dalam
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (selanjutnya disebut PERJANJIAN) dan
menyetujui semua ketentuan yang tercantum dalam pasal - pasal di bawah ini.

Hal 1 dari 10…………………………………

 Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

1. Atas permintaan dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA menyetujui untuk
melaksanakan pekerjaan Pengambilan, dan Pengujian Contoh Air Limbah, Udara
Ambien, Kebisingan dan Emisi Gas Buang yang disampling di lokasi PIHAK
PERTAMA yang berada di Kota Samarinda sesuai jadwal pada Lampiran III.
2. Setiap penyelesaian pelaksanaan pekerjaan pengambilan contoh di lokasi PIHAK
PERTAMA, dituangkan dalam Berita Acara Pengambilan Contoh yang disiapkan
PIHAK KEDUA, yang disetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.
3. Apabila ada perubahan pekerjaan pada contoh yang disampling di lapangan
(penambahan atau pengurangan) dari yang telah ditentukan sesuai pada Lampiran I,
maka akan dicantumkan dalam Berita Acara Pengambilan Contoh dan akan
menjadi dasar perhitungan biaya dalam invoice.
4. Apabila ada perubahan pekerjaan pada contoh yang diantar/dikirim PIHAK
PERTAMA dari yang telah ditentukan sesuai pada Lampiran I, maka akan
dicantumkan dalam Surat Pemintaan Pengujian Contoh yang disetujui PARA
PIHAK dan akan menjadi dasar perhitungan biaya dalam invoice.
5. Terhadap perubahan pekerjaan yang telah dituangkan dalam Berita Acara
Pengambilan Contoh dan/atau Surat Pemintaan Pengujian Contoh tersebut,
PIHAK PERTAMA menyetujui penyesuaian biaya menurut tarif yang berlaku.

Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Menunjukkan lokasi pengambilan contoh kepada PIHAK KEDUA, sesuai dengan

ruang lingkup pekerjaan pada Pasal 1.
2. Membayar semua biaya yang diperlukan dalam rangka pengambilan dan pengujian
contoh sebagaimana tersebut pada Lampiran I & II.
3. Menyediakan sarana transportasi yang memenuhi standar K3 (Kesehatan dan
Keselamatan Kerja) dan akomodasi sesuai standar bagi petugas pengambil contoh
dari PIHAK KEDUA selama berada di lokasi PIHAK PERTAMA.
4. Memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA mengenai jumlah contoh dan
parameter yang akan diujikan, paling lambat 6 (enam) hari sebelum pelaksanaan
pengambilan contoh.
5. Mendampingi pelaksanaan pekerjaan sesuai yang dimaksud pada Pasal 1.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Melaksanakan pekerjaan pengambilan, dan pengujian contoh Air Limbah, udara

ambien, kebisingan dan emisi gas buang di lokasi PIHAK PERTAMA sesuai dengan
jadwal berdasarkan Lampiran III, untuk parameter-parameter uji seperti tercantum
dalam Surat perjanjian kerjasama (SPK).

Hal 2 dari 10…………………………………

2. Menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA perihal tanggal pengambilan contoh
pada bulan berjalan, paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan pengambilan
contoh.
3. Menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat
melaksanakan pengujian contoh karena alasan operasional, sesuai parameter-
parameter pada Berita Acara Pengambilan Contoh atau Surat Permintaan
Pengujian Contoh.
4. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pengujian contoh karena
alasan operasional, sedangkan PIHAK PERTAMA tetap menginginkan untuk
dilakukan pengujian, maka PIHAK KEDUA akan mengujikan contoh tersebut kepada
laboratorium lain dengan persetujuan biaya dari PIHAK PERTAMA.
5. Menyediakan tenaga ahli/petugas pengambil contoh yang kompeten dan peralatan
yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan seperti tersebut pada Pasal 1.
Banyaknya tenaga ahli/petugas pengambil contoh menyesuikan dengan kondisi di
lapangan dan biaya petugas pengambil contoh sebagaimana tertera dalam
Lampiran II.
6. Menjamin bahwa hasil pengujian terhadap parameter sesuai yang dimaksud dalam
Pasal 1 dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan keahlian PIHAK KEDUA.
7. Setelah contoh uji diterima, PIHAK KEDUA mengirimkan tagihan berupa invoice via
dan kode billing email, yang disampaikan kepada :
RS. Jimmy Medika Borneo
Up :

8. Menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA perihal telah selesainya pekerjaan,

selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah contoh uji diterima PIHAK
KEDUA, kecuali bila ada hambatan operasional. Dalam hal terjadi keterlambatan
penyerahan Surat Tanda Uji akibat adanya hambatan operasional, maka PIHAK
KEDUA akan memberitahukan secara tertulis mengenai hal ini kepada PIHAK
PERTAMA.
9. PIHAK KEDUA akan mengirimkan tagihan/invoice, kode billing dan STU (Surat
Tanda Uji) yang asli kepada PIHAK PERTAMA dengan alamat :
RS. Jimmy Medika Borneo
Jl.
Up :
HP :
10. PIHAK KEDUA mengirimkan/menyerahkan STU (Surat Tanda Uji), setelah PIHAK
PERTAMA mengirimkan bukti lunas pembayaran.
Menjaga kerahasiaan laporan hasil pengujian tersebut dari pihak lain yang tidak
berkepentingan kecuali untuk kepentingan penyidikan oleh Instansi Pemerintah yang
berkompeten.

Hal 3 dari 10…………………………………

 Pasal 4
BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan membayar sesuai dengan hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Biaya pengujian akan dibayarkan sesuai dengan banyaknya contoh dan
parameter uji, dikalikan dengan biaya uji sebagaimana tercantum dalam
Laporan Hasil Uji (LHU) dengan rincian biaya dan parameter uji sesuai
Lampiran I.
b. Biaya Petugas Pengambil Contoh akan dibayarkan sesuai dengan jumlah orang
dan lama waktu pelaksanaan pekerjaan (hari), dikalikan tarif Petugas Pengambil
Contoh sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan Berita Acara
Pengambilan Contoh. Jumlah Petugas Pengambil Contoh disesuaikan dengan
kondisi di lapangan.
c. Pembayaran dilakukan setelah PIHAK PERTAMA menerima invoice dan kode
billing.
2. Waktu pelaksanaan pekerjaan terhitung sejak petugas berangkat dari kantor Balai
Riset dan Standardisasi Industri Samarinda menuju lokasi pengambilan contoh RS.
Jimmy Medika Borneo di Kota Samarinda sampai kembali ke kantor Balai Riset dan
Standardisasi Industri Samarinda, sesuai dengan jam kerja yang berlaku
berdasarkan Surat Tugas yang diketahui dan disetujui PARA PIHAK.
3. Tarif yang digunakan sesuai dengan tarif Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 54 Tahun 2021 tentang Jenis Dan Tarif Atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Perindustrian. Apabila di
kemudian hari ada perubahan atau diterbitkan Peraturan Pemerintah yang terbaru,
maka tarif yang digunakan mengacu pada Peraturan Pemerintah yang terbaru.
4. PIHAK KEDUA memenuhi kriteria sebagai unit tertentu dari badan pemerintah yang
tidak termasuk sebagai Subjek Pajak atas penerimaan pembayaran dari
penyerahan jasa yang telah diberikan kepada pengguna jasa yang merupakan
Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP), tidak termasuk Objek Pajak
Penghasilan, dalam hal ini PPh pasal 23.
5. PIHAK KEDUA belum menjadi PKP sehingga tidak diwajibkan memungut PPN
maupun menerbitkan faktur pajak atas suatu kegiatan.
6. Biaya yang tercantum dalam invoice yang ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA
tidak termasuk biaya transfer. Biaya transfer menjadi tanggungan PIHAK
PERTAMA.
7. Setiap mengajukan pembayaran atas pengambilan dan pengujian contoh kepada
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA menyertakan Invoice yang akan diproses sesuai
dengan ketentuan PIHAK PERTAMA.
8. Apabila PIHAK PERTAMA belum menyelesaikan kewajibannya sesuai Pasal 4 ayat
(1) di atas, maka PIHAK KEDUA tidak dapat mengirimkan/memberikan Laporan
Hasil Uji (LHU) dan tidak dapat melaksanakan kegiatan sampling dan pengujian
untuk periode berikutnya.
9. Pembayaran dapat dilakukan oleh PIHAK PERTAMA secara ke Kas Negara secara
transfer melalui system SIMPONI setelah menerima invoice dan kode billing yang
diterbitkan oleh PIHAK KEDUA. Masa kadaluarsa kode billing selama 7 (tujuh) hari
kalender.

Hal 4 dari 10…………………………………

 Apabila pembayaran telah dilakukan maka PIHAK PERTAMA wajib mengirimkan
bukti transfer kepada PIHAK KEDUA dengan menyebutkan nomor invoice.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai ruang lingkup pekerjaan pada pasal 1,
dimulai sejak tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu sampai
dengan tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu.
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan
PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam Adendum Surat Perjanjian Kerjasama.

Pasal 6
FORCE MAJURE

1. Penyimpangan-penyimpangan dari pasal ini hanya berlaku jika diakibatkan oleh

kejadian-kejadian diluar kekuasaan PARA PIHAK atau akibat force majure antara
lain:
- Bencana alam (banjir, gempa bumi dan sebagainya);
- Peraturan pemerintah mengenai keadaan bahaya yang menyebabkan PIHAK
KEDUA harus menghentikan pekerjaannya;
yang dapat dibuktikan secara sah oleh PIHAK KEDUA dan dapat dibenarkan oleh
PIHAK PERTAMA.
2. Apabila terjadi peristiwa tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA harus
membuktikan serta memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja untuk pertimbangan selanjutnya.
3. Apabila tidak melaksanakan seperti pada ayat 2 pasal ini maka PIHAK KEDUA
akan kehilangan hak terhadap peristiwa-peristiwa tersebut.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Secara berkala PARA PIHAK bertemu dan membicarakan pelaksanaan

pekerjaan sesuai ruang lingkup pekerjaan pada pasal 1.
2. Bilamana terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat dalam pelaksanaan
Perjanjian, maka diutamakan penyelesaian secara musyawarah dan mufakat.
3. Apabila perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut tidak dapat diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat, maka PARA PIHAK setuju dan sepakat
menunjuk Pengadilan Negeri Samarinda untuk memeriksa dan memutuskan
permasalahan tersebut menurut ketentuan yang berlaku.

Pasal 8

Hal 5 dari 10…………………………………

 LAIN – LAIN

1. PARA PIHAK akan mematuhi pasal demi pasal dalam Perjanjian ini dengan
sebaik-baiknya.
2. Jika terdapat perbedaan pengertian dan interpretasi terhadap isi atau ketentuan
dari dokumen lain yang merupakan bagian dari Nota Kesepahaman, maka pasal-
pasal dalam Perjanjian inilah yang akan digunakan dan diterapkan.
3. Apabila terjadi perubahan dalam pelaksanaan Perjanjian baik berupa tarif
maupun jenis pekerjaan yang disepakati oleh PARA PIHAK maka akan diterbitkan
dalam Surat Pemberitahuan atau Adendum Surat Perjanjian Kerjasama yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerjasama
ini.

Pasal 9
PENUTUP

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK
pada hari dan tanggal tersebut di atas dengan bermeterai cukup rangkap 2 (dua), yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dipegang oleh PARA
PIHAK.

Samarinda, Maret 2021

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

RS Jimmy Medika Borneo Balai Riset dan Standardisasi Industri
Direktur, Samarinda
Kepala,

…………….. Cahyadi, S.Si.T, MAB

..... NIP. 19790222 200312 1 001

Hal 6 dari 10…………………………………

 LAMPIRAN I

DAFTAR PARAMETER DAN TARIF PENGUJIAN CONTOH AIR LIMBAH,

UDARA AMBIEN, KEBISINGAN DAN EMISI GAS BUANG

1. AIR LIMBAH (1 Titik)

NO. PARAMETER TARIF PER CONTOH (Rp)

1. pH 20.000
2. Total Zat Tersuspensi (TSS) 39.000
3. BOD 116.000
4. COD 138.000
5. Amonia (NH3-N) 111.000
6. Total Fosfat sebagai P 80.000
7. Besi (Fe) Terlarut 50.000
8. Mangan (Mn) Terlarut 50.000
9. Tembaga (Cu) 55.000
10. Seng (Zn) 55.000
11. Khrom Hexavalen (Cr6+) 105.000
12. Kadmium (Cd) 50.000
13. Raksa (Hg) 108.000
14. Timbal (Pb) 55.000
15. Minyak dan Lemak 193.000
16. Detergen (MBAS) 110.000
17. Total Coliform 137.000
Total 1.472.000

2. UDARA AMBIEN (PP RI No. 41 Tahun 1999)

TARIF PER
NO. PARAMETER LOKASI
CONTOH (Rp)
1. Sulfur Dioksida (SO2) 140.000 2 Titik Udara Ambien
2. Nitrogen Dioksida (NO2) 140.000 1.
3. Oksisda (O3) 140.000 2.
4. Karbon Dioksida (CO2) 140.000
5. Timbal (Pb) 55.000
6. Debu 495.000

3. KEBISINGAN (Kepmen LH No. 48 Tahun 1996)

TARIF PER
PARAMETER LOKASI
CONTOH (Rp)
Kebisingan 88.000 2 Kebisingan
1. …….
2. …….

4. EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK GENSET (Permen LH No. 7 Tahun 2007)

Hal 7 dari 10…………………………………

 TARIF PER
NO. PARAMETER LOKASI
CONTOH (Rp)
1. Sulfur Dioksida (SO2) 330.000 1 Titik Genset
2. Nitrogen Dioksida (NO2) 330.000
3. Karbon Monoksida (CO) 193.000
4. Partikulat 495.000
5. Opasitas 196.000

Hal 8 dari 10…………………………………

 LAMPIRAN II

RINCIAN TARIF PETUGAS, TRANSPORTASI DAN AKOMODASI

1. TARIF PETUGAS PENGAMBIL CONTOH

Tarif Per Orang
No. Kegiatan
Per Hari (Rp)
1. Pengambilan contoh Air Limbah 530.000
2. Udara Ambien dan Kebisingan 530.000
3. Emisi Gas Buang 530.000

2. TRANSPORTASI : DISEDIAKAN OLEH RS. JIMMY MEDIKA BORNEO

3. AKOMODASI : DISEDIAKAN RS. JIMMY MEDIKA BORNEO

Hal 9 dari 10…………………………………

 LAMPIRAN II

JADWAL PENGIRIMAN SAMPEL

RS JIMMY MEDIKA BORNEO
TAHUN 2021

2021
NO. KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

1. Air Limbah (Bulanan)

Udara Ambien dan
2.
Kebisingan
3. Emisi Gas Buang

Hal 10 dari 10…………………………………