BUNDLES SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AISYIYAH

Diagnosa : Tempel Bark

Bulan :
Ruangan :

Tanggal Masuk Rumah Sakit ( Tgl/Bln/Tahun) Operasi Ke : ………………… Operator : Waktu Tunggu Pelaksanaan
(Jumlah Operasi Ditempat Yang Sama) ………………………….. Operasi :
Tanggal Operasi Jenis Operasi : Spesialis : ≤ 24 Jam ≥ 24 jam
Elektif Cito Bedah Gilut Diagnosa Operasi :
Keadaan Umum Pasien : Laboratorium B. Anak Urologi …………………..
TD : …...... N : ……... RR : …… S : ……… HB : Obgyn Plastik No.Kamar Operasi :
Leukosit : THT Syaraf ……………………
PRE OPERASI

Albumin : Ortopedik Mata Giliran Operasi Ke :

GDS : Mulut …………… ……………………
Merokok : Penyakit Saat Ini Steroid Jangka Panjang
ASA Score
DM GGK
Ya Tidak Hipertensi Sepsis Ya Tidak
ASA 1 ASA 2 ASA
NA
Sreening MRSA : Pencukuran Waktu Pencukuran Mandi Sebelum Operasi
Ya Tidak Obgyn Pukul : ……………………….. Clorehexidine Body Wash
Bedah Mekanik Bowel Sabun lain
Hasil : (+) / (-) Ortopedi Ya Tidak NA

Nama Perawat

Sirkulasi Ruang Operasi Air Count Kelembaban Ruangan Antibiotik Tambahan Saat Operasi Desinfeksi Kulit
………………….. X/Jam ………….. …………………… Ya, Nama Obat ………………….. Chlorexidine
DURANTE OPERASI

Tekanan Udara Jamur AC Drain Dosis ………….. Pukul ………… Providone

(+) (-) (+) (-) Ya, Jenis………….. Tidak Indikator Instrumen
Tidak
Suhu Ruangan Implan Jumlah Staf Internal
……………… °C Ya, Jenis ……………… Tidak Eksternal
…………………. Orang
Sterilisassi CSSD : Ya Tidak

Nama Perawat IBS

ASA Score : Catatan :
1 Tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi 1 Kolom Pre Operasi diidi oleh p
2 Pasien ada gangguan sistemik ringan 2 Kolom Durante diisi oleh peraw
3 Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat 3 Kolom Post Op diisi oleh peraw
4 Pasien ada gangguan sistemik menganacam jiwa
5 Pasien ada gangguan berat/tidak dilakukan dapat meninggal dalam waktu
24 jam Insiden Rate IDO :
Jumlah Kasus IDO
Jumlah Pasien Operasi
 Beri Tanda " √" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "O" jika tidak di temukan Gejala
Post Operasi Hari Ke : Tanggal

Rawat Luka
Dresing : Transparan
Hypapix
Buang Cairan / membuka drain
Aff Drain
Angkat Jahitan
Antibiotik
Keluar Rumah Sakit
Kontrol Poli
Identifikasi IDO
Nyeri Lokal dan Sakit
Post Operasi

Deman ( ≥ 38 ° C )
Kemerahan
Drainage Purulen/Pus
Bengkak terlokalisir
Kuman Pada Kultur Pus
Operasi/ Pemeriksaan Radiologi/PA
Diagnosa Dokter SSI
Bila terjadi infeksi, beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Jenis Lokasi Infeksi Lokasi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
Superfisial Organ/Rongga Sal Gastrointestinal Intra Abdomen Sendi /Bursa
Dalam (Fasial / Otot ) Sal Genital Perempuan Endokardium Peri /Miokardium

Nama Perawat

Definisi Tingkat
Kontaminasi Daerah Operasi
1. Operasi Bersih 3. Operasi Kontaminasi
√ √ Operasi yang dilakukan pada kulit terbuka, tetapi masih dalam periode
Operasi dilakaauakan pada daerah/kulit yang pada kondisi pra bedah
emas (Golden Periode)
tidak terdapat peradangan dan tidak membuka traktus respiratorius,
traktus gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau traktus balader
√ Operasi berencana dengan penutupan kulit primer dengan atau tanpa √ Operasi dengan pencemaran nyata (Gross spillege) Contoh operasi pada
pemakaian drain tertutup Usus Besar, Appendiks perporasi minamal

2. Operasi bersih Kontaminasi 4. Operasi Kotor Atau Dengan Infeksi

√ Operasi Membuka traktus digestivus, traktus biller, traktus urinarius, √ Perporasi Traktus Digestivus, Traktus Urogenital atau Traktus
traktus respiratorius s/d orofaring atau reproduksi kecuali ovarium Respiatorius terinfeksi
√ Operasi tanpa pencemaran nyata (Gros spillage) contoh pada Traktus √ Melewti daerah purulen (Inflamasi Bacterial)
Biller, Appendiks, Vagina atau Orofaring
√ Luka terbuka lebih dari 6 jam setelah kejadian, terdapat jaringan luas atau
kotor
√
Dokter yang melakukan operasi menyatakan sebagai luka operasi
kotor/terinfeksi
 Tempel Barkode Identitas

Klasifikasi Luka Lama Operasi

Luka Superfisial Isi Jam/Menit

Luka Profunda
Luka Organ Jenis Anastesi
Daerah Operasi GA LA
Bersih Komplikasi Operasi
B. Kontaminasi Ada
Kontaminasi Tidak Ada
Kotor

A1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5

m Operasi Profilaksis
ehexidine Body Wash Ya, Nama Obat
un lain Dosis : ………
Diberikan Jam : …
Tidak

Desinfeksi Kulit
Chlorexidine Alkohol
Providone ………………………
Indikator Instrumen Alat/ Alat Steril

Internal Tidak Ada

Eksternal

Kolom Pre Operasi diidi oleh perawat ruangan

Kolom Durante diisi oleh perawat IBS
Kolom Post Op diisi oleh perawat ruangan

:
Jumlah Kasus IDO
X 1000 = …… ‰
umlah Pasien Operasi
 jika tidak di temukan Gejala Keterangan
(isi info penting / beri tanda √)

Drain : Tertutup Terbuka

Kontaminasi Daerah Operasi

Sendi /Bursa Vaginal Cuff
Peri /Miokardium …………………………….

IPCLN

………………………………………….

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

………………………………………….