RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

JIMMY MEDIKA BORNEO

JL. Pangeran Hidayatullah No. 11, Pelabuhan, Kec. Samarinda Ilir, Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75242
Tlp. (0541) 6248933 | E-mail : rsia.jmb@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

RUMAH SAKIT_______
DENGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK JIMMY MEDIKA BORNEO
TENTANG PELAYANAN RUANG ISOLASI

Nomor : (Pihak Pertama)

Nomor : (Pihak Kedua )

Pada hari ini, _______ tanggal ________________________________, bertempat di

Samarinda, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr.____________________________, Direktur Rumah Sakit___________, dalam

hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit ______________, yang
berkedudukan di Jl. ____________, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. dr. Taufiqurachman, Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Jimy Medika
Borneo Samarinda, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit Ibu dan Anak Jimy Medika Borneo Samarinda, yang berkedudukan di
Jl. P Hidayatullah No. 11 , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama operasional merujuk

maupun menerima rujukan untuk pelayanan pasien dengan penyakit menular
yang memerlukan kamar isolasi untuk mengendalikan penularan. dengan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
DASAR HUKUM

(1) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

( Lembaran Negara Republik Indonesia TAHUN 2004 Nomor 116,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431 );
(2) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, TambahanLembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
(3) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
(4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Repubik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);

Pasal 2
PENGERTIAN

(1) DEFINISI Penyakit menular adalah penyakit infeksi tertentu yang dapat
berpindah dari satu orang ke orang lain, baik secara langsung ataupun tidak
langsung.
(2) Kamar isolasi adalah ruangan khusus yang terdapat di Rumah Sakit untuk
merawat pasien dengan kondisi medis tertentu yaitu penyakit infeksi yang
ditularkan melalui udara, dan penyakit-penyakit yang menyebabkan
penurunan daya tahan tubuh secara ekstrim. Pasien ditempatkan secara
terpisah dari pasien lain dengan tujuan mencegah penyebaran penyakit atau
infeksi kepada pasien lain dan pemberi layanan kesehatan, serta untuk
melindungi pasien dengan imunosupresi dari risiko tertular penyakit infeksi
dari pasien lain, petugas dan lingkungan
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
JIMMY MEDIKA BORNEO
JL. Pangeran Hidayatullah No. 11, Pelabuhan, Kec. Samarinda Ilir, Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75242
Tlp. (0541) 6248933 | E-mail : rsia.jmb@gmail.com

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Kerjasama ini bertujuan untuk dapat memberikan pelayanan ruang isolasi
kepada pasien yang mengidap penyakit menular yang berpotensi dapat
berpindah dari satu orang ke orang lain, yang datang ke rumah sakit
PIHAK KEDUA.
(2) Tujuan kerjasama ini adalah agar setiap pasien yang mengidap penyakit
menular dapat mendapat pelayanan penyembuhan penyakitnya sesuai
dengan kebutuhan.
(3) PIHAK KEDUA akan merujuk pasien dengan penyakit menular yang
memerlukan pelayanan kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan pasien penyakit menular yang membutuhkan ruang

isolasi:

a. Melakukan perawatan terhadap pasien dengan penyakit menular yang

berpotensi besar menularkan infeksi untuk meminimalisir potensi
penyebaran yang dapat mengakibatkan wabah
b. Melakukan perawatan untuk melindungi pasien dengan gangguan
kekebalan/immunocompromised.

Pasal 5
TATA CARA PELAKSANAAN

(1) Pengiriman pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA harus memenuhi persyaratan pengiriman yang telah ditetapkan.
(2) Pasien yang dikirm oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
a. Identitas pasien: nama, jenis kelamin, umur, alamat dan nomor
rekam medis pasien.
b. Nama dokter yang merujuk/menangani
c. Surat pengantar dari dokter pengirim
d. Pemeriksaan lain yang dianggap penting
e. Catatan medis mengenai hasil pemerikasaan komprehensif penyakit
pasien
(3) Sebelum mengirim pasien PIHAK KEDUA akan menghubungi PIHAK
PERTAMA terlebih dahulu.
(4) PARA PIHAK wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian
ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku
sebagai standard pelayanan Laboratorium ataupun standard prosedur yang
berlaku.

Pasal 6
HAK dan KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak :
a. Memperoleh informasi yang diperlukan dari PIHAK KEDUA yang
berkaitan dengan rujukan pasien.
b. Berhak menerima pembayaran dari PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA berhak :
a. Melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA apabila data yang
diterima oleh PIHAK KEDUA belum lengkap sesuai dengan yang
disyaratkan.
b. Apabila ada keluhan sehubungan dengan pelayanan dapat disampaikan
kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban :
Menerima pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
JIMMY MEDIKA BORNEO
JL. Pangeran Hidayatullah No. 11, Pelabuhan, Kec. Samarinda Ilir, Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75242
Tlp. (0541) 6248933 | E-mail : rsia.jmb@gmail.com

(4) PIHAK KEDUA berkewajiban :

Memberikan informasi yang diperlukan kepada PIHAK PERTAMA
mengenai hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan pemulasaraan dan
angkutan pasien.

Pasal 7

KERAHASIAAN MEDIS

PARA PIHAK selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya

perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/ identitas pasien dan
hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur
mengenai kerahasiaan medis.

Pasal 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, terhitung sejak
ditandatangani yaitu pada tanggal __________sampai dengan tanggal
_________
(2) Kerjasama ini dapat diperpanjang kembali apabila ada kesepakatan PARA
PIHAK.

Pasal 9

BERAKHIRNYA KERJA SAMA

Perjanjian kerjasama ini berakhir dengan sendirinya apabila:

(1) Tidak adanya surat pemberitahuan dari salah satu pihak untuk
memperpanjang perjanjian kerjasama ini.
(2) Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban atau tidak mengindahkan
ketentuan yang tertuang dalam perjanjian kerjasama ini.
(3) Apabila terjadi pemutusan perjanjian, segala hak dan kewajiban yang ada
harus diselesaikan oleh PARA PIHAK sesuai dengan ketentuan yang
disepakati dalam perjanjian.

Pasal 10

KEADAAN MEMAKSA

(1) PARA PIHAK dibebaskan dari kewajibannya sebagai akibat dari keadaan
yang memaksa (force majeure).
(2) Yang dimaksud keadaan memaksa dalam perjanjian ini adalah suatu
kejadian di luar kemampuan PARA PIHAK antara lain: gempa bumi, banjir,
angin topan, kebakaran, epidemic, pemogokan missal, perang, huru-hara,
dan peraturan pemerintah yang kesemuanya langsung berhubungan
dengan pelaksanaan perjanjian ini.
(3) Dalam hal terjadinya keadaan memaksa tersebut pihak yang bersangkutan
wajib memberitahukan kepada pihak lain secara tertulis selambat-
lambatnya 7x24 jam sejak terjadinya keadaan memaksa apabila dalam
waktu tersebut pihak bersangkutan tidak memberitahukan kepada pihak
lainnya maka keadaan memaksa dianggap tidak pernah terjadi.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
JIMMY MEDIKA BORNEO
JL. Pangeran Hidayatullah No. 11, Pelabuhan, Kec. Samarinda Ilir, Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75242
Tlp. (0541) 6248933 | E-mail : rsia.jmb@gmail.com

(4) Atas pemberitahuan pihak yang bersangkutan ini, pihak yang lainnya akan
menerima atau menolak secara tertulis terjadinya keadaan memaksa paling
lambat dalam waktu 7x24 jam keadaan memaksa harus diketahui oleh
pejabat yang berwenang ditempat terjadinya keadaan memaksa.

Pasal11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan maka PARA PIHAK akan menyelesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.
(2) Dalam hal terjadi atau tidak dipenuhinya ketentuan-ketentuan dan
persyaratan yang telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini PARA
PIHAK sepakat untuk mempertimbangkan dilakukan pembatalan
perjanjian kerjasama.
(3) Pembatalan perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
tidak akan mengurangi hak PARA PIHAK yang telah dilakukan sebelum
pembatalan dan dapat dituntut pemenuhannya sesuai perjanjian
kerjasama ini.
(4) Permintaan pembatalan dapat dinyatakan secara tertulis kepada pihak
lainnya dengan tenggang waktu 1 (satu) bulan sebelumnya.
(5) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tidak behasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Pasal 12

LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
perjanjian tambahan (addendum), yang merupakan bagian yang tidak dipisahkan
dari perjanjian ini.

Pasal 14

PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Tabanan pada hari,

tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian
kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua) masing-masing sama bunyinya, bermaterai
cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

RSIA Jimmy Medika Borneo,

dr. Taufiqurachman