RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ‘AISYIYAH

Jl. P . Hidayatullah No 64 Telp (0541) 741961-734533

e-mail : rsiaa_smd@yahoo.com
SAMARINDA

FORMULIR MONITORING / AUDIT PPI DI UNIT PUSAT STERILISASI

RSIA AISYIYAH SAMARINDA

Bulan :

INDIKATOR PENILAIAN YA TDK

Lokasi area dekontaminasi, pengemasan, sterilisasi, penyimpanan dan
distribusi terpisah
Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk pembersihan, disinfeksi,
pengeringan, pengemasan, dan sterilisasi tersedia
Terdapat dokumentasi monitoring suhu, kelembaban
Tersedia sarana cuci tangan
Instrumen dikemas dengan indicator tape pada bagian luar kemasan, dan
tanggal expired ditulis dengan jelas dan sesuai
Pengemasan linen dan instrumen dilakukan terpisah
Semua staf menggunakan seragam bersih dan APD yang sesuai
Instrumen bedah didisinfeksi, dikeringkan, dan disusun dengan cara yang
benar
Kemasan steril disimpan dalam lemari penyimpanan
Ruang penerimaan, pengemasan, penyimpanan bebas debu, bersih, dan
rapih

IPCN