MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN AREA DAPUR

RSIA ‘AISYIYAH SAMARINDA

Tanggal :

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak ada serangga misalnya sarang laba-
laba, kotoran binatang, bangkai serangga
2 Lantai kering
3 Lantai bebas dari kotoran, debu dan tumpahan
4 Produk kebersihan ada label dan disimpan
jauh dari makanan
5 Ada wastafel dengan sabun cuci tangan dan
kertas tissu
6 Permukaan perabotan dan perlengkapan alat-
alatnya tampak bersih dan bebas dari kotoran
dan kering
7 Rak dan lemari bersih dibagian dalam dan
luarnya bebas dari debu dan kotoran
8 Ada bukti bahwa temperatur harian dicatat
dan bila suhu tidak sesuai standart ada
tindakan yang akan dilakukan
9 Lemari es tampak bebas dari kotoran dan
gumpalan es
10 Kertas tissu selalu tersedia untuk
mengeringkan peralatan dan permukaan
11 Tempat sampah ada pedal kaki dan bebas
kotoran dan berfungsi dengan baik
12 Tidak ada barang/peralatan yang tidak
seharusnya berada di dapur

IPCN

Sopan Setiawan Amd.Kep

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

AUDIT LINGKUNGAN
RSIA ‘AISYIYAH
SAMARINDA

NAMA RUANGAN :
TANGGAL :

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
2 Langit langit bersih
3 Dinding bersih
4 Tersedia tempat sampah non infeksius
5 Tersedia kursi tunggu yang memadai
6 Penunggu tidak duduk di lantai
7 Area penunggu tidak terdapat barang barang
berserakan milik penunggu
8 Tersedia poster etika batuk
9 Tersedia poster Hand Hygiene
10 Kamar mandi/toilet bersih dan tidak bau
11 Lantai kamar mandi/toilet tidak licin
12 Tersedia penerangan dan sirkulasi udara
dikamar mandi/toilet

IPCN

Sopan Setiawan, Amd.Kep

MONITORING KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH BENDA

TAJAM
RSIA ‘AISYIYAH
SAMARINDA

RUANGAN :
TANGGAL :
N PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1 Tersedia wadah limbah tajam yang tahan tusukan
2 Wadah limbah tajam tidak terisi penuh (hanya ¾)
3 Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
4 Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali
5 Wadah limbah benda tajam dirakit dengan benar
6 Wadah limbah benda tajam tertutup dan tidak
bisa dibuka kembali
7 Container benda tajam dekat dengan lokasi
tindakan
8 Ada petugas yg memiliki pengetahuan tentang
limbah benda tajam di rumah sakit

IPCN

Sopan Setiawan, Amd.Kep

RSIA ‘AISYIYAH
SAMARINDA

MONITORING PELAKSANAAN LINEN DIRUANGAN DAN LAUNDRY

TANGGAL :
N TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK KET
O
1 Pemilihan linen a. Pintu masuk linen kotor
b. Pintu keluar linen bersih
c. Pemisahan linen kotor dibedakan
antara linen infeksius dilakukan
diruangan
d. Troli pengangkut linen kotor
dibedakan
e. Troli pengangkut linen kotor
dibersihkan dengan larutan klorin
0,5% setiap selesai digunakan
f. Petugas laundry menggunakan
APD
g. Petugas pemilahan linen
melakukan hand hygiene setelah
meninggalkan area pemilahan
linen
2 Pencucian dan a. Suhu air dan durasi pencucian
pengeringan linen sesuai
b. Penggunaan sabun/detergen yang
direkomendasikan
c. Linen tebal dilakukan
pengeringan, linen tipis cukup
dengan pemerasan
3 Pelipatan linen a. Melakukan penyortiran linen
rusak
b. Tempat pelipatan bersih dan jauh
dari daerah kotor
4 Penyimpanan a. Penyimpanan linen bersih dan
linen linen kotor terpisah
b. Gudang penyimpanan linen tidak
digabung dengan benda/cairan yg
bersifat menguap/penitrasi
c. Linen dipisah sesuai dengan
jenisnya
d. Linen disimpan dalam lemari
tertutup dalam kondisi baik dan
bersih
RSIA ‘AISYIYAH
SAMARINDA
MONITORING KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

RUANGAN :
TANGGAL :
N PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil
limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan dalam kantong plastik
kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan dalam kantong
plastik hitam
4 Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi
baik
5 Sampah yg akan dibuang diikat dan diberi label
6 Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
7 Tempat sampah tertutup dan menggunakan pedal
8 Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan setiap hari
9 Tempat sampah dalam kondisi baik dan bersih
10 Sampah medis dan sampah domestik dipisah
11 Ada sampah terkontaminasi

IPCN

Sopan Setiawan, Amd.Kep

 MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN AREA DAPUR
RSIA ‘AISYIYAH SAMARINDA

Tanggal :

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak ada serangga misalnya sarang laba-
laba, kotoran binatang, bangkai serangga
2 Lantai kering
3 Lantai bebas dari kotoran, debu dan tumpahan
4 Produk kebersihan ada label dan disimpan
jauh dari makanan
5 Ada wastafel dengan sabun cuci tangan dan
kertas tissu
6 Permukaan perabotan dan perlengkapan alat-
alatnya tampak bersih dan bebas dari kotoran
dan kering
7 Rak dan lemari bersih dibagian dalam dan
luarnya bebas dari debu dan kotoran
8 Ada bukti bahwa temperatur harian dicatat
dan bila suhu tidak sesuai standart ada
tindakan yang akan dilakukan
9 Lemari es tampak bebas dari kotoran dan
gumpalan es
10 Kertas tissu selalu tersedia untuk
mengeringkan peralatan dan permukaan
11 Tempat sampah ada pedal kaki dan bebas
kotoran dan berfungsi dengan baik
12 Tidak ada barang/peralatan yang tidak
seharusnya berada di dapur

IPCN

Sopan Setiawan Amd.Kep

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

 AUDIT LINGKUNGAN
RSIA ‘AISYIYAH
SAMARINDA

NAMA RUANGAN :
TANGGAL :

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
2 Langit langit bersih
3 Dinding bersih
4 Tersedia tempat sampah non infeksius
5 Tersedia kursi tunggu yang memadai
6 Penunggu tidak duduk di lantai
7 Area penunggu tidak terdapat barang barang
berserakan milik penunggu
8 Tersedia poster etika batuk
9 Tersedia poster Hand Hygiene
10 Kamar mandi/toilet bersih dan tidak bau
11 Lantai kamar mandi/toilet tidak licin
12 Tersedia penerangan dan sirkulasi udara
dikamar mandi/toilet

IPCN

Sopan Setiawan, Amd.Kep

MONITORING KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH BENDA

TAJAM
RSIA ‘AISYIYAH
SAMARINDA

RUANGAN :
TANGGAL :
N PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1 Tersedia wadah limbah tajam yang tahan tusukan
2 Wadah limbah tajam tidak terisi penuh (hanya ¾)
3 Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
4 Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali
5 Wadah limbah benda tajam dirakit dengan benar
6 Wadah limbah benda tajam tertutup dan tidak
bisa dibuka kembali
7 Container benda tajam dekat dengan lokasi
tindakan
8 Ada petugas yg memiliki pengetahuan tentang
limbah benda tajam di rumah sakit

IPCN

Sopan Setiawan, Amd.Kep

RSIA ‘AISYIYAH
SAMARINDA

MONITORING PELAKSANAAN LINEN DIRUANGAN DAN LAUNDRY

TANGGAL :
N TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK KET
O
1 Pemilihan linen h. Pintu masuk linen kotor
i. Pintu keluar linen bersih
j. Pemisahan linen kotor dibedakan
antara linen infeksius dilakukan
diruangan
k. Troli pengangkut linen kotor
dibedakan
l. Troli pengangkut linen kotor
dibersihkan dengan larutan klorin
0,5% setiap selesai digunakan
m. Petugas laundry menggunakan
APD
n. Petugas pemilahan linen
melakukan hand hygiene setelah
meninggalkan area pemilahan
linen
2 Pencucian dan d. Suhu air dan durasi pencucian
pengeringan linen sesuai
e. Penggunaan sabun/detergen yang
direkomendasikan
f. Linen tebal dilakukan
pengeringan, linen tipis cukup
dengan pemerasan
3 Pelipatan linen c. Melakukan penyortiran linen
rusak
d. Tempat pelipatan bersih dan jauh
dari daerah kotor
4 Penyimpanan e. Penyimpanan linen bersih dan
linen linen kotor terpisah
f. Gudang penyimpanan linen tidak
digabung dengan benda/cairan yg
bersifat menguap/penitrasi
g. Linen dipisah sesuai dengan
jenisnya
h. Linen disimpan dalam lemari
tertutup dalam kondisi baik dan
bersih
RSIA ‘AISYIYAH
SAMARINDA

MONITORING PENANGANAN PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN

DARAH

TANGGAL :
N PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1 Ada kebijakan penanganan pembuangan darah dan
komponen darah
2 Tersedianya APD diruangan
3 Tersedia spilkit di ruangan
4 Tersedia kantong plastik infeksius warna kuning
diruangan
5 Tersedia spoolhok
6 Spoolhok dalam kondisi bersih dan baik
7 Petugas menggunakan APD
8 Tersedia safety box diruangan

IPCN

Sopan Setiawan, Amd.Kep