BUNDLES SURVEILANS INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AISYIYAH SAMARINDA

Tempel Barkode Identitas

Diagnosa :
Bulan :
Ruangan :
Ruangan :
Jenis Tanggal
Bundles Pencegahan ISK
Catheter
□ Silikon 1 Kebersihan tangan (cuci tangan)
□ Foley 2 Pemasangan dengan tehnik aseptik
□…..…. 3 Fiksasi dengan baik
4 Urinbag dibawah bladder
5 Urinbag tidak menyentuh lantai
6 Bladder training dengan klem kateter dan selang urine bag
7 Membuka sambungan antara kateter dan selang urine bag
8 Aff/Lepas catheter
Ukuran
Catheter 9 Perineal hygiene dengan air sabun

□6 10 Gelas ukur terpisah antara pasien

□8 11 Masih ada indikasi pemakaian kateter urine
□ 10 Gejala ISK
□ 12 a. Demam ≥ 38⁰C
□ 14 Nyeri Supra-pubic
□ 16 Urgency
□ 18 Frequency
□ 20 Dysuria
□ 22 Nyeri Costo Vertebra angle
b. Kuman biakan urine ≥ 10/ml
c. Pyuria (≥Leukosit urin)

Nama Petugas

Keterangan : IPCLN
1. Isilah kolom dengan "√"
2. Jika kateter terpasang dari luar RS tidak dilakukan Survey, Kecuali bila sudah di aff dan dipasang kembali baru dilakukan survey
▪ Insidine Rate ISK :
Jumlah Kasus ISK ………………………………………….
Jumlah Lama Hari Pemakaian Kateter Urine X 1000 = .... .... ‰

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

…………………………………………………………..
 Tempel Barkode Identitas

Tanggal
Total Hari

IPCLN

………………………………………….

i,
angan

………………………..