Audit Lingkungan

FORMULIR AUDIT

PECEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang : …………………………. Tanggal : ……………….

N ITEM INDIKATOR YA TDK NA
O
1. Kebersihan secara Kursi/meja/troli dan loker tampak bersih dan dalam
umum kondisi baik
Lantai bersih dan dalam kondisi baik
Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
Kipas angin (bila ada) bersih dan tidak berdebu
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi
baik
2. Kamar mandi/Toilet Area KM/toilet bebas dari benda-benda yang tidak
sesuai
Perlengkapan KM/toilet dalam kondisi baik
Ada wastafel dengan keran air dan berfungsi dengan
baik
Wastafel tampak bersih, tidak terdapat benda-benda
yang tidak sesuai
Tersedia sabun cair di seluruh wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
3. Ruang Pemeriksaan Permukaan kerja tampak bersih, kering dan dalam
kondisi baik
Tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
Dressing pack, bahan steril dll disimpan di lemari
tertutup
Benda-benda tidak diletakkan di lantai
Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku (ambil
2 item secara acak dan lihat tanggalnya)
Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan keran, air
mengalir, sabun dan tisu towel
Tersedia alkohol handrub
Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan
diletakkan ditempat yang aman
Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai
Alat medis disimpan di tempat yang bersih dan kering
Troli obat tampak bersih
Troli dressing dibersihkan dengan deterjen dan air
setiap hari, dan bila terkontaminasi
Tempat tidur/kursi pemeriksaan tampak bersih dengan
permukaan yang mudah dibersihkan
Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari
benda-benda asing dan di defrost secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari
dalam suhu (2-8°C)
Tersedia APD yang sesuai (contoh : masker, apron
plastik, sarung tangan