F/011/019/R/00

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang : …………………………………………. Tanggal : ………………………

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Kebersihan secara Kursi/meja/troli dan loker tampak bersih dan dalam kondisi
umum baik.
Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
Kipas angin (bila ada) bersih dan tidak berdebu
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik.

2 Kamar madi/Toilet Area KM/toilet bebas dari benda-benda yang tidak sesuai.
Perlengkapan KM/toilet dalam kondisi baik
Ada wastafel dengan keran air dan berfungsi dengan baik.
Wastafel tampak bersih, tidak terdapat benda-benda yang
tidak sesuai
Tersedia sabun cair di seluruh wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
3 Ruang Pemeriksaan Permukaan kerja tampak bersih, kering dan dalam kondisi
baik.
Tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
Dressing pack, bahan steril, dll disimpan di lemari tertutup
Benda-benda tidak diletakkan di lantai
Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku (ambil 2
item secara acak dan lihat tanggalnya)
Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan keran, air
mengalir, sabun dan tisu towel
Tersedia alkohol handrub
Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan di
tempat yang aman.
Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai
Alat medis disimpan di tempat yang bersih dan kering
Troli obat tampak bersih
Troli dressing dibersihkan dengan deterjen dan air setiap
hari, dan bila terkontaminasi.
Tempat tidur/kursi pemeriksaan tampak bersih dengan
permukaan yang mudah dibersihkan.
Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari
benda-benda asing dan di defrost secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari
dalam suhu (2-8⁰C)
Tersedia APD yang sesuai (contoh: masker, apron
plastik, sarung tangan)

1
 4 Pengelolaan Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah domestik
limbah Tersedia kantung plastik kuning untuk limbah infeksius
Tersedia kantung plastik putih untuk limbah daur ulang
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik dan diberi
label
Sampah tidak lebih dari 3/4 penuh
Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum
dibawa ke pembuangan (TPS/ISP)
Tempat pembuangan sampah tertutup dan hanya dapat
diakses oleh petugas.
Sampah medis dan sampah domestik dipisahkan
Petugas yang menangani sampah telah mendapatkan
pelatihan
5 Pengelolaan Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
limbah tajam Wadah limbah tajam dirakit dengan benar
Wadah limbah tajam diberi label tanggal sesuai
kebijakan berlaku
Wadah limbah tajam tidak lebih dari 3/4 penuh
Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
Limbah tajam langsung dibuang ke wadah limbah tajam
Wadah limbah tajam selalu tersedia saat melakukan
injeksi.
Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali
Tersedia alur paskapajanan
Wadah limbah tajam diletakkan di tempat yang aman
6 Pengelolaan linen Linen bersih disimpan di lemari tertutup dengan jarak
setidaknya dari lantai 30cm, dinding 20 cm, langit-langit
60 cm. di area bersih, terlindung dari kontaminasi.
Tersedia troli kotordalam kondisi baik dan tertutup.
Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen
infeksius
Linen kotor dipisahkan sesuai dengan SPO
Tersedia troli linen dan dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD saat menangani linen
infeksius.
KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable / Tidak dapat diterapkan
Petugas supervisi

(...................................)