INSTRUMEN SNARS EDISI I

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

REGULASI

STANDAR TOPIK ADA TIDAK

SKP 1 EP 1 Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien
SKP 2 EP 1 Regulasi tentang komunikasi efektif antar professional
pemberi asuhan
SKP 2.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan
hasil diagnostic kritis
SKP 3 EP 1 Regulasi tentang obat yang perlu diwaspadai
SKP 3.1EP 1 Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat
SKP 4 EP 1 Regulasi tentang pelaksanaan lokasi operasi atau
tindakan
SKP 4.1 EP 1 Regulasi tentang prosedur time out
SKP 5 EP 1 Regulasi tentang kebersihan tangan ( hand hygiene),
Sesai PPI 9 EP 2,6
SKP 6 EP 1 Regulasi tentang pasien cidera karne jatuh

OBSERVASI

STANDAR TOPIK SASARAN

SKP 1 EP 2 Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label obat,
RM,resep, makanan, specimen, permintaan dan hasil
laboratorium / Radiologi
SKP 1 EP 3 Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan, prosedur
diagnostic dan terapeutik. Identifikasi minimal
menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien,
identifikasi dilakukan secara verbal dan visual

SKP 1 EP 4 Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan specimen dan
pemberian diit
SKP1 EP 5 Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian
Radioterapi, menerima cairan intra vena,
 hemodialisa,pengambilan darah atau pengambilan
soecimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostic dan pasien koma
SKP 3 EP 3 Lihat pelaksanaan daftar obat di unit terkait
SKP 3 EP 4 Liat pelaksanaan tempat penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai
SKP 3.1 EP 2 Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
SKP 4 EP 2 Lihat form dan bukti penandaan
SKP 4 EP 3 Lihat pelaksanaan penandaan site marking
SKP 4.1 EP 2 Lihat form check list atau proses lain untuk mencatat
SKP 4.1 EP 3 Liat pelaksanaan time out
SKP 4.1 EP 4 Lihat form terkait tepat lokasi , tepat prosedur dan tepat
pasien
SKP 5 EP 3 Lihat pelaksanaan progam kebersihan tangan ( hand
hygiene ) diseluruh Rumah Sakit sesuai dengan PPI 9 EP
6
SKP 5 EP 4 Lihat pelaksanaan fasilitas, (satu tempat satu handrub),
lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan
SKP 5 EP 5 Lihat pelaksanaan fasilias untuk disinfeksindan
pelaksanaan disinfeksi
SKP 6 EP 2 Lihat pelaksanaan hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap
dan rawat jalan
SKP 6 EP 3 Lihat pelaksanaan asesmen awal dan ulang? Lanjutan
dari pasien rawat inap
SKP 6 EP 4 Lihat pelaksanaan langkah langkah mengurangi resiko
jatuh

SIMULASI

STANDAR TOPIK WAWANCARA SASARAN

SKP 1 EP 3 Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
SKP 1 EP 4 Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
SKP 1 EP 5 Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
SKP 2 EP 3 Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau
verbalmelalui telepon
SKP 2 EP 4 Peragaan penyampaian hasil pemerksaan diagnostik
SKP 2.1 EP2 Peragaan proses melaporkan nilai kritis
SKP 4.1 EP 3 Peragaan proses time out
SKP 5 EP 3 Peragaan cuci tangan
SKP 5 EP 4 Peragaan cuci tangan
SKP 5 EP 5 Peragaan disinfeksi sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP 5 dan
EP 6
DOKUMEN

STANDAR TOPIK BAGIAN ADA TIDAK

SKP 1 EP 2 Bukti pelaksanaan tentang identifikasi pasien
pada semua berkas RM, identitas pasien
tercetak dengan minimal menggunakan tiga
identitas;
1) Nama pasien sesui eKTP
2) Tanggal lahir
3) Nomor RM
SKP 2 EP 2 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
komunikasi efektif
SKP 2 EP 3 Bukti pelaksanaan tentang penyampaian
pesan verbal atau melalui telepon
Lihat dengan cek silang dokumen
penyampaian verbal melalui telepon dari sisi
pemberi dan dari sisi penerima
SKP 2 EP 4 Bukti hasil pemeriksaan diagnostic secara
verbal ditulis lengkap.
Lihat dengan cek silang dokumen
penyampaian verbal melalui telepon dari sisi
pemeri dan dari sisi penerima

SKP 2.1 EP 2 Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan

dan siapa yang harus menerima nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostic
Dokumen bukti contoh pelaporan ilai kritis
SKP 2.2 EP 1 Bukti pelaksanaan serah terima
Dokumen hand over
SKP 2.2 EP 2 Bukti form serah terima memuat alat, metode
srah terima pasie ( operan/ hand over )bila
mungkin melibatkan pasien
Pinjam status -> lihat hand over
Hand over ruangan
SKP 2.2 EP 3 Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi
yang terjadi saat operan untuk memperbaiki
proses
SKP 3 EP 2 Bukti pelaksanaan tentang obat yang perlu
diwaspadai

SKP 3 EP 3 Bukti tentang daftar obat yang perlu

diwaspadai

SKP 3 EP 4 Bukti tentang daftar obat yang perlu

diwaspadai di tempat penyimpanan obat

SKP 3.1 EP2 Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat

disemua tempat penyimpanan yang
diperbolehkan

SKP 4 EP 2 Bukti pelaksanaan tentang penandaan

SKP 4 EP 3 Bukti pelaksanaanpenandaan melibatkan

pasien
SKP 4.1 EP 2 Bukti pelaksanaantentang form check list atau
proses lain untuk mencatat

SKP 4.1 EP 3 Bukti tentang hasil pelaksanaan time out

SKP 4.1 EP4 Bukti pelaksanaan time out diluar kamar

operasi

SKP 5 EP 2 Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan

( hand hygiene) diseluruh Rumah Sakit ,
sesuai dengan PPI 9 EP 3

SKP 5 EP 6 Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya

menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6

SKP 6 EP 2 Bukti dalam rekam medis tentang

pelaksanaan asesmen resiko jatuh
SKP 6 EP 3 Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan asesmen resiko jatuh

SKP 6 EP 4 Bukti pelaksanaan tentang langkah langkah

untuk mengurangi resiko jatuh

WAWANCARA

STANDAR TOPIK WAWANCARA SASARAN

SKP 1 EP 2 Identifkasi pasien dilakukan dengan menggunakan -Direktur
minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh -Kepala bidang/divisi
menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi -Kepala unit pelayanan

SKP 1 EP 3 Identifkasi pasien dilakukan sebelum dilakukan -Staf kliinis

tindakan , prosedur diagnostic, dan terapeutrik -Pasien/keluarga

SKP 1 EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, -Staf kliinis

produk darah, pengambilan spesiemen dan -Pasien/keluarga
pemberian

SKP 1 EP 5 pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian -Staf kliinis

Radioterapi, menerima cairan intra vena, -Pasien/keluarga
hemodialisa,pengambilan darah atau pengambilan
soecimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostic dan pasien koma

SKP 2 EP 2 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar -DPJP

professional antar pemberi asuhan -PPA lainnya
-Staf Klinis
SKP 2 EP 3 Pesan secara verbal atau verbal melalui telepon -Staf klinis
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan -Pasien/keluarga
 dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan

SKP 2 EP 4 Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostic secara -DPJP

verbal ditulis lengkap, dibaca ulang dan dikonfirmasi -PPA
oleh pemberi pesan secara lengkap -Staf Klinis
SKP 2.1 EP 2 Rumah sakit menetapkan siapa yang harus -DPJP
melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai -Staf Klinis
kritis hasil pemeriksaan diagnostic dan dicatat di
rekam medis
SKP 2.2 EP 1 Ada bukti catatan tentang hal hal kritikan -PPA
dikomunikasikan diantara professional pemberi -Staf klinis
asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien
Pinjam status
SPK 2.2 EP 2 Formulir , alat dan metode ditetapkan untuk - Dokter
mendukung proses serah terima pasien ( hand over ) -Staf Keperawatan
bila mungkin melibatkan pasien

SKP 2.2 EP 3 Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan -Dokter

komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien -Staf Keperawatan
untuk memperbaiki proses -PPA

SKP 3 EP 2 Bukti pelaksanaan tentang obat yang perlu -Apoteker /TTK

diwaspadai -Staf Klinis

SKP 3 EP 3 Tersedia daftar semua obat yang perlu -PPA

diwaspadai,yang disusun berdasar data spesifik -Staf unit pelayanan
sesuai kebijakan dan prosedur Apoteker / Asisten
Apoker
-Staf Klinis
SKP 3 EP 4 Tempat penyimpanan , pelebelan ,penyimpanan -PPA
obat yang perlu diwaspadaitermasuk obat “ look- -Staf unit pelayanan
alike/ sound –alike semua diatur ditempat aman Apoteker / Asisten
Apoker
SKP 3.1 EP 2 Elektrolit konsentrat hanya tersedia diunit kerja -Diklat
/instalasi farmasu/ depo farmasi -Staf klinis
SKP 4 EP 3 Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau -DPJP
tindakan invasive ( site marking) dilakukan oleh staf -Pasien/keluarga
 medis yang melakukan operasi atau tindakan
tindakan invasif dengan melibatkan pasien
SKP 4.1 EP 3 Rumah sakit menggunakan kompoen time out terdiri -DPJP
dari identifikasi tepat pasien, tepat prosedur dan -Staf klinis
tepat lokasi , persetujuan atas operasi dan
konfirmasi bahwa proses verifikasi sdh lengkap
dilakukan
SKP 4.1 EP 4 Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama -DPJP
tentang tepat lokasi , tepat prosedur,tepat pasien,
jika operasi dilakukan termasuk prosedur tindakan
medis dan gigi, diluar kamar operasi
SKP 5 EP 2 Rumah sakit melaksanakan program kebersihan -Staf RS
tangan ( Hand Hygiene) diseluruh Rumah sakit
sesuai regulasi
SKP 5 EP 3 Staf RS dpt melakukan cuci tangan sesuai dengan -Staf SDM
prosedur
SKP 5 EP 4 Ada bukti Staf melaksanakan lima saat cuci tangan -Staf SDM

SKP 5 EP 5 Prosedur disinfeksi di Rumah sakit dilakukan sesuai -Staf SDM

dengan Regulasi
SKP 5 EP 6 Ada bukti Rumah Sakit melaksanakan evaluasi -Komite/tim PMKP
terhadap upaya enurunkan angka infeksi terkai -Komite/ tim PPI
pelayanan kesehatan

SKP 6 EP 2 Rumah sakit melaksanakan suatu proses assesmen -PPJA

terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan -Staf klinis
dengan kondisi , diagnosis, lokasi terindikasi berisiko
tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur
SKP 6 EP 3 Rumah sakit melaksanakan proses assesmen -PPJA
awal ,assemen lanjutan , assesmen ulang dari -Staf klinis
pasien rawat inap yang berdasar catatan terindifikasi
risiko jatuh
SKP 6 EP 4 Langkah langkah diadakan untuk mengrangi risiko -PPJA
jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang -Staf klinis
menyebabkan pasien jatuh -Pasien / keluarga