ReDOW

(Regulasi, Dokumen, Observasi, S

KERANGKA SKENARIO SURVEI SNARS Edisi 1

SKENARIO TELUSUR ASESMEN AWAL RAWAT INAP
SKENARIO TELUSUR RAWAT INAP
SKENARIO TELUSUR RAWAT INAP 2
SKENARIO TELUSUR IGD
SKENARIO TELUSUR IGD 2
SKENARIO TELUSUR MANAJEMEN NYERI
SKENARIO TELUSUR MERUJUK PASIEN
SKENARIO TELUSUR PELAYANAN BEDAH
SKENARIO TELUSUR MUTU
SKENARIO TELUSUR REKRUTMEN
 ReDOWSKo
umen, Observasi, Simulasi, Wawancara, Konfirmasi)

NARS Edisi 1 WAWANCARA

RAWAT INAP MATERI WAWANCARA KE PEMILIK RS
MATERI WAWANCARA KE DIREKTUR
MATERI WAWANCARA KE KABID DAN KETUA KMKPP
MATERI WAWANCARA PPRA
MATERI WAWANCARA IPKP

Regulasi
REGULASI MIRM REGULASI PAP
REGULASI MKE REGULASI AP
REGULASI PAB REGULASI ARK
REGULASI SKP REGULASI HPK
REGULASI KKS
REGULASI MFK
REGULASI PKPO
REGULASI PMKP
A

A KMKPP
MENU
MENU
MENU
 SKENARIO ASESMEN AWAL RAWAT INA
TELUSUR
Keselamatan pasien

PPA kompeten dan berwenang

Asesmen awal medis:

·    Lengkap
·    Keterlibatan keluarga
·    Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
·    Diagnosis dan masalah
·    Selesai 24 jam
·    Hasil asesmen PPA diintegrasikan
·    Hasil asesmen dianalisis
·    Rencana asuhan
Rencana asuhan:
·    Rencana asuhan PPA diintegrasikan
Hak pasien:
·         Kebutuhan privasi
·         Menghormasi kerahasiaan
·         Kebutuhan privasi saat wawancara, pemeriksaan,
pengobatan, transfer
·         PPA memperkenalkan diri saat pertama ketemu
pasien
·         Pemberian informasi tentang kondisi medis dan
diagnosis
·        
·         Informasi
Pemberianverbal diperkuat
informasi tentangdengan materi
rencana tertulis
asuhan dan
tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam
mengambil keputusan
·         Pemberian informasi a s/d j:
a)      diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan
dasar diagnosis
b)      kondisi pasien
c)       tindakan yang diusulkan
d)      tata cara dan tujuan tindakan
e)      manfaat dan risiko tindakan
f)       nama orang mengerjakan tindakan
g)      kemungkinan alternatif dari tindakan
h)      prognosis dari tindakan
i)        kemungkinan hasil yang tidak terduga
j)        kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan

Asesmen awal perawat:

·   Lengkap
·   Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
·   Risiko nutrisional
·   Asesmen kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh
·   Skrining nyeri
·   Asesmen nyeri
·   Selesai 24 jam
·   Rencana asuhan

MANAJEMEN NYERI
Pelatihan staf tentang timbulnya
Edukasi kemungkinan nyeri nyeri akibat tindakan yang
terencana,
Rumah sakitprosedur pemeriksaan,
menghormati dan pilihan
dan mendukung hakyang tersedia
pasien
untuk
denganmengatasi
melakukan nyasesmen dan manajemen nyeri yang
sesuai
Asesmen pasien nyeri
Pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan.
Asesmen ulang nyeri
Edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri
laporan rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
manajemen nyeri
AWAL RAWAT INAP
STANDAR EP SKOR

SKP 5 EP 3
EP 4
EP 5
KKS 10
KKS 12
KKS 14
KKS 17
AP 3 EP 2

AP 1 EP 2
AP 1 EP 4
AP 1.1 EP 1
AP 1.1 EP 3
AP 1.1 EP 4
AP 4 EP 1
AP 4 EP 2
AP 1.1 EP 5

AP 4 EP 3

HPK 1.2 EP 5
HPK 1.2 EP 4
HPK 1.2 EP 6

HPK 2.2 EP 3
HPK 2.1 EP 2
MKE 9 EP 1
MKE 11 EP 5
HPK 2.1 EP 3
MKE 11 EP 5

HPK 2.2 EP 2
MKE 11 EP 5

AP 1 EP 3
AP 1.1 EP 2
AP 1.4 EP 2
AP 1.4.1 EP 2
AP 1.5
AP 1.5 EP 2
AP 1.1 EP 4
AP 1.1 EP 5

PAP 6 EP 5
PAP 6 EP 4
HPK 2.5 EP 2
AP 1.5 EP 2
PAP 6 EP 2
AP 1.5 EP 3
PAP 6 EP 3
HPK 2.5 EP 3
 SKENARIO IG
MENU
IGD

Proses asuhan

SKP

PPI
AP

ARK

PKPO
 SKENARIO IGD
D

·   Triage ARK 1.1 +

·   Asesmen gawat darurat dokter AP 1.3 +

dan perawat
·   Rencana asuhan terintegrasi
·   Kondisi saat akan pulang PAP 1 +

·   Hak pasien

MIRM 13.1.1 +

HPK 1.1
·    Edukasi HPK 1.2 +

HPK 2.1 +

MKE 9 +

MKE 11
·      Skrining ARK 1.2
Hand hygiene SKP 5
Komunikasi antar PPA/staf klinis SKP 2 +

·   Ruang dekontaminasi

·   Pasien airborne disease PPI 5
·   Pasien immunocompromised
·   Identifikasi risiko infeksi PPI 8
·   Limbah PPI 7
·   Benda tajam PPI 7.4
PPI 7.5
 KKS 10
KKS 12
SPK dan RKK
KKS 14
KKS 17
ARK 4.4
Penolakan rawat inap
HPK 2.3
Pendaftaran rawat inap ARK 2
ARK 3
Proses transfer
ARK 3.3
ARK 5
Proses rujukan
ARK 5.2
ARK 4.4
Penolakan rujukan
HPK 2.3
Ambulance:
v  Jenis ambulance ARK 6 EP 2
v  Proses dekontaminasi ARK 6 EP 3
v  Penanganan pengaduan ARK 6 EP 4
Obat emergensi PKPO 3 EP 4
PKPO 3.4 EP 2
PKPO 3.4 EP 3
O W S

+ +

+ +
 CHECK LIST TELUSUR IGD
MENU

IGD

Triage ARK 1.1

·         Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti.

Dokter IGD
Perawat IGD

Asesmen gawat darurat dokter dan perawat

·         Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal

pasien gawat darurat yang mencakup riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik.

·         Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal

pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio- AP 1.3
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.

·         Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal

pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien
·         Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan dengan
metode IAR
DPJP
PPJA

Rencana asuhan terintegrasi

·         Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai
butir a) s/d e)
DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unit pelayanan
Pasien/keluarga
Hak pasien

·         Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,

keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

·         Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama,

keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
Bukti kerjasama dengan rohaniawan

Bukti permintaan pelayanan rohani

Bukti pelaksanaan pelayanan rohani

Staf klinis
Pasien/keluarga

Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan rohani

·         Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan

informasi kesehatan pasien

·         Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan

informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya:
asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan

·         Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia

pasien

·         Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke

rekam medis tentang wajib simpan informasi kesehatan
pasien

·         Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan

kebutuhan privasi
Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi
pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan
kelengkapan transfer pasien, dsb

Staf rekam medis

Staf klinis
Pasien/keluarga
PAP 1
·         Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
·        
kondisi Bukti pelaksanaan
medis pemberian
dan diagnosis pasti informasi tentang
rencana asuhan dan tindakan yang akan
·         Bukti pelaksanaan pemberian dilakukan,
informasi bila sesuai
MKE
diperlukan9 EP 1persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4,
·        
PAB 5.1 Bukti
danpelaksanaan
PAB 7.1 pemberian penjelasan tentang
hasil
·        dan proses
Bukti asuhan/pengobatan.
pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
hasil yang tidak terduga.
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
HPK 1.1
Edukasi
·         Bukti tentang pelaksanaan pemberian penjelasan
tentangBukti
·         hasiltentang
asesmen,
pelaksanaan
diagnosa dan
pemberian
rencana edukasi
asuhan oleh
DPJP dan PPJA tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk
·         Bukti
hasil
pelaksanaan
asuhan yang
pemberian
tidak diharapkan
edukasi oleh DPJP, PPJA,
MPP tentang asuhan lanjutan di rumah
·         Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang risiko
dan komplikasi
·         Bukti pelaksanaan
tindakan medik
pemberian
yangedukasi
akan dilakukan
tentang hak,
kewajiban dan tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi
dalam proses asuhan
 DPJP
PPJA
MPP
Staf klinis
Pasien/keluarga
Lihat rekam medis pasien

·         Bukti tentang materi edukasi kolaboratif

·         Bukti pelaksanaan verifikasi
·         Bukti materi edukasi tertulis
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga Staf pemberi edukasi

Peragaan staf klinis dalam pemberian edukasi

HPK 1.2
Proses
asuhan
HPK 2.1
MKE 9
 MKE 11

Skrining
·         Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan
untuk skrining
·         Daftar pasien
jenis rawat inap.
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif.
·         Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau tindakan
yang
·        diberikan sesuai
Bukti tentang kebutuhan
penetapan pasien.untuk pelayanan
prioritas
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif .

Staf medis
Staf keperawatan
 ARK 1.2

Hand hygiene SKP 5

·         Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand
Lihat
hygiene) pelaksanaan
di seluruhfasilitas
rumah untuk cuci tangan
sakit, sesuai (1 PPI
dengan tempat
9 EP tidur
3
satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci
tangan.

Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP 6

Staf SDM

Komunikasi antar PPA/staf klinis

·         Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif
·         Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal
atau lewat telpon.
·         Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal
lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima
 DPJP
PPA lainnya
Staf klinis

SKP 2
SKP
Ruang dekontaminasi
·         Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a s/d PPI 5
g. di maksud dan tujuan
·         Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
Bukti pemeriksaan berkala pegawai
Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
Bukti imunisasi
Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan (Hand
Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)

Komite/Tim PPI

IPCN

IPCLN

Kepala bidang/divisi keperawatan

Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Peragaan hand hygiene

Pasien airborne disease

·         Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer pasien
(Lihat PPI 8 EP1)
 Kepala/staf IGD

Kepala/staf rawat jalan

PPI 8.1
Kepala/staf rawat inap

IPCN

IPCLN
Pasien immunocompromised
PPI Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan immunocompromised

Identifikasi risiko infeksi

Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko
infeksi)

Limbah
·         Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak PPI 8
lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah infeksius
sesuai prinsip PPI
Benda tajam
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai prinsip PPI
PPI 7
 IPCN

IPCLN

Kepala/staf unit pelayanan PPI 7.4

Petugas cleaning service

PPI 7.5

SPK dan RKK KKS 10

 ·         Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit
pelayanan.
·         Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan
staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
Komite medis
Staf medis
·         Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial untuk
kewenangan tambahan tentang proses penetapan SPK
·         Bukti pelaksanaan
dan
·        RKK staf
Bukti keperawatan
pelaksanaan tentang proses penetapan SPK
dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya

AP

KKS 12

KKS 14

KKS 17

Penolakan rawat inap ARK 4.4

·         Bukti tentang pemberian edukasi.
 ·         Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri sesuai regulasi.
·         Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5.
·         Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri.
DPJP
·       Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
·       Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan
(pulang atas
·       Bukti permintaanedukasi
pelaksanaan sendiri)tentang hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan
·       Bukti pengobatan
pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari
keputusan mereka
·       Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab
mereka berkaitan
·       Bukti dengan
pelaksanaan keputusan
edukasi tersebut
tentang tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan

DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga HPK 2.3

ARK
Pendaftaran rawat inap
·         Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien
rawat inap dan
·         Bukti rawat
tentang jalanpelaksanaan penerimaan pasien
proses
·        
gawat Bukti tentang
darurat penetapan
ke unit dan pelaksanaan menahan
rawat inap.
pasien untuk observasi termasuk edukasinya,perhatikan
·         Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan
juga ARK 1.2.
pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia.
Perhatikan tentang kebutuhan
Staf medis kelompok pasien
Staf keperawatan
Pasien
 Staf Admisi
untuk rawat inap biasa dan rawat intensif.

ARK 2

Proses transfer
·         Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge ARK 3
planning dicatat di rekam medis.
 DPJP
Staf keperawatan
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga

·         Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk

dirawat.
·         Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik,transfer
·         Bukti form dan pemeriksaan diagnostik.
memuat setiap diagnosis yang
dibuat.
·         Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang
dilakukan.
·         Bukti form transfer memuat obat yang diberikan
dan
·        tindakan lain yang
Bukti form dilakukan.
transfer memuat keadaan pasien pada ARK 3.3
waktu dipindah (transfer).
·         Bukti tentang kelengkapan pengisian form.
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
Proses rujukan ARK 5
·         Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
kebutuhan
·         Buktikesinambungan
tentang fasilitasasuhan pasien.
kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
DPJP
Staf keperawatan
 Petugas Ambulans
·         Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
pelayanan
·         Buktikesehatan yang memuat
form rujukan menerima dan nama
alasan pasienorang yang
dirujuk,
menyetujui
memuat kondisi menerima
pasien,pasien.
dan kebutuhan pelayanan lebih
·         Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi
lanjut.
yang
·        sudah
Bukti dilakukan.
pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien.
DPJP
Komite/tim PMKP
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Staf keperawatan
Petugas Ambulans ARK 5.2
Penolakan rujukan ARK 4.4
·         Bukti tentang pemberian edukasi.
·         Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri sesuai regulasi.
·         Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5.
·         Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri.
DPJP
 HPK 2.3
Ambulance:
Jenis ambulance ARK 6 EP 2
·         Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen.
Penyediaan alat transportasi pasien
Kepala unit kerja
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Staf terkait
Sopir ambulans

Proses dekontaminasi
·         Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi
sesuaiLihat
PPI bukti
7.2. dokumentasi proses dekontaminasi alat
transportasi.
IPCN
Staf terkait
 Sopir ambulans ARK 6 EP 3

Penanganan pengaduan
·         Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan
dalam proses rujukan.
Staf terkait
Sopir ambulans

ARK 6 EP 4

Obat emergensi
·         Dokumen supervisi apoteker
PKPO Kepala Insatalasi Farmasi PKPO 3 EP 4
Apoteker
·         Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
penyimpanan

Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

Kepala Instalasi Farmasi

Perawat PKPO 3.4 EP 2
Apoteker
Staf Farmasi

·         Bukti tentang catatan supervisi tentang penyimpanan

obat emergensi

Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat

Kepala Instalasi Farmasi

Perawat
Apoteker
Staf Farmasi PKPO 3.4 EP 3
GD

D O W S

+ +

+ + +

+ +
+

+
+

+
+

+
+
+
+
+

+
+

+
+

+
+
+

+
+

+
 +
+
+

+
+

+
+
+
+

+
+

+
+
+
+
+
 +

+
+
+
+
+

+
+

+
+

+ +

+
 +

+
+
+
+

+
+

+
 +

+
+
+
+
+

+
+

+
+
+
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+

+
+

+
+
+
+

+
 +
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+

+
+

+
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+

+
+
+

+
+

+
 +
+

+
+
+
+

+
+
+
+
 SKENARIO MANAJEMEN NYERI
MENU REGULASI STANDAR EP
·         Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien PAP 6 EP 1
untuk mengatasi nyeri

·         Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri

·         RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa HPK 2.5 EP 1

nyeri
AP 1.5 EP 1
HAK PASIEN

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien

dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang HPK 2.5 EP 2
sesuai

EDUKASI
·         Edukasi kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana PAP 6 EP 4
·         Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien dan kepercayaan PAP 6 EP 3
keluarga
·         Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi manajemen MKE 10 EP 4
nyeri

·         Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis MKE 11 EP 5

ASUHAN NYERI

·         Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan PAP 6 EP 5

mengatasi nyeri untuk staf

·         Pasien diskrining untuk rasa nyeri AP 1.5 EP 1

·         Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen
awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan AP 1.5 EP 2
umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya
·         Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan kebutuhan PAP 6 EP 2

·         Asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya AP 1.5 EP 3

·         Laporan rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan HPK 2.5 EP 3
manajemen nyeri
CHECK
 SKENARIO RAWAT INAP
MENU
RAWAT INAP TELUSUR STANDAR EP
KKS 10
KKS 12
Staf klinis SPK dan RKK KKS 14
KKS 17
AP 3
·  Asesmen awal medis, termasuk
menghasilkan diagnosis dan masalah AP 1.1 EP 3
·  Asesmen awal keperawatan
o  Skrining nyeri
o  Asesmen nyeri
o  Risiko malnutrisi AP 1.5 EP 1
o  Status fungsional AP 1.5 EP 2
o  Risiko jatuh AP 1.4 EP 2
·    Hasil asesmen diintegrasikan AP 1.4.1 EP 2
·    Hasil asesmen dianalisis untuk membuat
rencana asuhan
AP 1.4.1 EP 2
·    Pemberian informasi kondisi, diagnosis AP 4 EP 1
·    Informasi tentang rencana asuhan dan
tindakan yang akan dilakukan
AP 4 EP 2

·    Pelaksanaan pemberian penjelasan

tentang hasil asesmen, diagnosa dan rencana
asuhan

·  Asesmen ulang
o  Asesmen ulang medis HPK 2.1 EP 2
o  Asesmen ulang perawat
o  Asesmen ulang PPA lainnya HPK 2.1 EP 3
o  Asesmen ulang nyeri
o  Bukti koordinasi asuhan

o  Pemberian edukasi oleh DPJP dan PPJA

tentang hasil asuhan dan pengobatan MKE 9 EP 1
termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan

·  Rencana asuhan MKE 11 EP 5

¨       PPK, CP, Protokol
¨       Integrasi pelayanan
¨       Rencana asuhan terintegrasi dan AP 2
dengan sasaran
¨       Dievaluasi dan direvisi AP 2 EP 2
¨       Evaluasi berkala pada CPPT dan dibuat
notasi AP 2 EP 3
 ·  Hak pasien AP 2 EP 4
o  Hak privasi AP 1.5 EP 3
o  Hak atas nilai dan keyakinan ARK 3.1
Proses asuhan o  Pemberian informasi hasil asuhan dan
pengobatan
MKE 9 EP 2
o  Pemberian informasi atas risiko tindakan,
transfusi dan invasif
·  Proses transfer
·  Rujukan
·  Penolakan nasehat medis (AMA) PAP 1
·  Edukasi PAP 2
o   Materi edukasi nutrisi, nyeri, obat PAP 2.1 EP 2
o  Bukti pemberian edukasi PAP 2.1 EP 3
·  Perencanaan pemulangan pasien
·  Pasien terminal
PAP 2.1 EP 4
PAP 2.1 EP 5

HPK 1.2
 HPK 1.1
HPK 2.1

HPK 5.1

ARK 3.3
ARK 5
ARK 4.4

HPK 2.3
MKE 10

MKE 11
ARK 3
ARK 4
PAP 7
·     Hand hygiene SKP 5
·     Proses melaporkan SKP 2
Keselamatan pasien
Keselamatan pasien ·     Pelaporan nilai kritis SKP 2.1 EP 2
·     Hand over SKP 2.2
·     Proses pelaporan SKP 2
·   Ruang isolasi PPI 5
o Pasien airborne disease PPI 8
o Pasien immunocompromised PPI 7
·   Identifikasi risiko infeksi PPI 7.4
·   Limbah PPI 7.5
PPI
·   Benda tajam
·   Alkes kedaluarsa
·   Fasilitas hand hygiene PPI 7.2.1
·   Simulasi hand hygiene PPI 9 EP 2
PPI 9 EP 3
ARK 3
ARK Proses transfer
ARK 3.3
ARK 5
Proses rujukan
ARK 5.2
ARK 4.4
Penolakan rujukan
HPK 2.3
PKPO Obat emergensi PKPO 3 EP 4
PKPO 3.4 EP 2
PKPO 3.4 EP 3
PAB 5.1
HPK 5.1
Pasien bedah Pemberian informasi anestesi
MKE 9 EP 4
MKE 11
PAB 7.1
HPK 5.1
Pemberian informasi bedah
MKE 9 EP 4
MKE 11
PAP 6 EP 4
Edukasi adanya nyeri pasca tindakan
MKE 11 EP 5
Asesmen pra anestesi PAB 4
Asesmen, diagnosis, rencana operasi PAB 7
Site marking SKP 4
Transfer Penyiapan form transfer ARK 3.3
Informasi ringkasan asuhan MKE 5 EP 5
Pasca operasi Manajemen nyeri:
 Staf dilatih manajemen nyeri PAP 6 EP 5
Pelayanan nyeri sesuai kebutuhan PAP 6 EP 2
Asesmen ulang nyeri AP 1.5 EP 3
PAP 6 EP 3
Edukasi mengatasi nyeri MKE 10 EP 4
MKE 11 EP 5
Risiko tinggi EWS PAP 3.1
PAP 3.2
Resusitasi/code blue
KKS 8.1
Pelayanan darah: PAP 3.3
¨       Informed consent HPK 5.2 EP 2
AP 5.11 EP 2
¨       Penanggung jawab dan supervisi AP 5.11.1
¨       Kendali mutu pelayanan darah
AP 5.11.2
Pelayanan koma dan bantuan hidup PAP 3.4
Pasien immunosupressed PAP 3.5
Restraint PAP 3.7
Pasien lemah, geriatri, anak PAP 3.8
Kemoterapi atau yan risiko tinggi PAP 3.9
D O W S
MENU
CHECKLIST RANAP INAP

RAWAT INAP TELUSUR STANDAR

SPK dan RKK KKS 10
·         Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK
·        
berdasar Bukti pelaksanaan
rekomendasi tentang
dari rekredensial
komite medis untuk
memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi
dari sumber
·         primer.SPK dan RKK staf medis ada di
Bukti tentang
unit pelayanan.
·         Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai
SPK dan RKK
Komite medis
Staf medis

·         Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini

·         Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial
untuk kewenangan tambahan

Komite Medis
Staf Medis
·         Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan
·         RKK
Bukti staf keperawatan
pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap staf keperawatan
 Komite Keperawatan
Staf Keperawatan

·         Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan

SPK
·        dan RKK
Bukti PPA lainnya
pelaksanaan dan staf
tentang klinis lainnya
pemeliharaan file
kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Kepala / Staf SDM
PPA KKS 12

Staf klinis

KKS 14
 KKS 17

Asesmen awal
·         Bukti medis,
dalam RMtermasuk
tentang menghasilkan diagnosis AP 1.1
pelaksanaan asesmen
dan
awalmasalah
pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan
·        
pasienBukti dalam RM tentang
dan pemeriksaan pelaksanaan
fisik, dengan asesmen
menggunakan
awal
·        
pola IAR pasien
Bukti rawat
dalam inap
RM meliputi
asesmen faktor bio-psiko-sosio-
awal pasien rawat
kultural-spiritual,
inap
·        menghasilkan
Bukti dalam RMdengan
diagnosismenggunakan
tentangawal polaasesmen
dan masalah
pelaksanaan IAR
·        
kesehatan
awal rawatBuktipasien,
dalam
inap RM dalam
dengan
selesai asesmen awal24
menggunakan
waktu pasien rawat
polaatau
jam IARlebih
inap
cepatmenghasilkan
dengan buktirencana
pencatatanasuhan, dengan
tanggal dan jam
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
·         MPP menyusun rencana manajemen pelayanan dengan AP
4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
pasien
DPJP
PPJA
 MPP
Kepala/staf unit rekam medis
·         Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining
·        
risiko Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
nutrisional
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen
gizi PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga

·         Bukti dalam RM tentang skrining

·         Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
·         Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa
nyeri dan tindak lanjutnya
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
·         Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
·        
fungsionalBuktidan
dalam RM
risiko hasil skrining kebutuhan
jatuh
fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RSPPJA
Pasien/Keluarga
Asesmen awal keperawatan
·         Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining
·        
risiko Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
nutrisional
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen
gizi
·         Asesmen terintegrasi
o   Skrining nyeri
o   Asesmen nyeri
o   Risiko malnutrisi
o   Status fungsional
o   Risiko jatuh
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Pemberian informasi kondisi, diagnosis dan rencana
asuhan
·         Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
·        
kondisi Bukti
medispelaksanaan
dan diagnosispemberian
pasti informasi tentang
rencana
·         asuhan
Bukti dan tindakan
pelaksanaan yang akan
pemberian dilakukan,
informasi bila
sesuai
diperlukanMKEpersetujuan
9 EP 1 kedokteran, sesuai MKE 9 EP
·        
4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 pemberian penjelasan
Bukti pelaksanaan
tentang hasil dan proses
Bukti pelaksanaan asuhan/pengobatan.
pemberian penjelasan tentang hasil
yang tidak terduga.
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga AP 1.4

Asesmen ulang
·         Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
ulang medis dalam
·         Bukti dilaksanakan minimal
RM tentang satu kali sehari,
pelaksanaan asesmen
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut
ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau
·        
sesuai Bukti
dengandalam RM tentang
perubahan kondisiasesmen
pasien ulang yang
dilakukan oleh PPA lainnya
 PPA lainnya
Pasien/keluarga

AP 1.5
Asesmen ulang nyeri
·         Bukti dalam RM tentang skrining
·         Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
·         Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa
nyeri dan tindak lanjutnya
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Bukti koordinasi asuhan
·         Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi AP 1.4.1
·        
dengan Bukti tentang
uraian tugas.skrining untuk menentukan
kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa
menggunakan ceklis.konfirmasi oleh MPP.
·         Bukti tentang
·         Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan
yang difasilitasi oleh MPP.
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan.

DPJP/PPA lainnya
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang

Rencana asuhan
PPK, CP, Protokol
·         Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam AP 4
sesuai butir a) s/d e)
DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unit pelayanan
Pasien/keluarga

Integrasi pelayanan
·        
Rencana Bukti di rekam
asuhan medis dan
terintegrasi tentang rencana
dengan asuhan
sasaran
diintegrasikan dan dikoordinasikan
·         Bukti di rekam medis tentang di dan antar
rencana asuhan
berbagai
diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar2.1,
unit pelayanan, juga untuk bukti PAP
·        
PAP
berbagai5.Bukti dipelayanan,
unit rekam medis tentang
juga untuksimpulan
bukti PAPrapat
2.1,
dari
PAP Tim
5. PPA atau komunikasi keseharian dalam
Lihat
asuhan form antara lainantar
terintegrasi formPPA
CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP
PPA
Kepala/staf unit Pelayanan
MPP
·         Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
pasien terintegrasi dengan sasaran
Dievaluasi dan direvisi HPK 2.1
·         Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana
asuhan
·         secara
Bukti di berkala
rekam medisdan
tentang
Evaluasi berkala pada CPPT dibuatperkembangan
notasi
pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP PPA
Hak pasien
o   Hak privasi
·         Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
permintaan persetujuan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien
pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien
misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas
Kesehatan
·         Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia
·        
pasienBukti sumpah staf non klinis yang diberi akses
ke rekam medis tentang wajib simpan informasi
·        
kesehatan Buktipasien
pelaksanaan identifikasi harapan dan
·         Lihat
kebutuhan privasikelengkapan dan pelaksanaan akan privasi
pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
rawat inap, dan kelengkapan
Staf rekam medis transfer pasien, dsb
Staf klinis
Pasien/keluarga

Hak atas nilai dan keyakinan

·         Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
keyakinan dan
·         Bukti nilai-nilai pribadi
pelaksanaan asuhan pasien
yang menghormati
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
Bukti kerjasama dengan rohaniawan
Bukti permintaan pelayanan rohani
Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
Staf klinis Pasien/keluarga
Staf rekam medis
Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan
rohani

Pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan MKE 11 EP 5

·         Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
·        
kondisi Bukti
medispelaksanaan
dan diagnosispemberian
pasti informasi tentang
rencana asuhan
·         Bukti dan tindakan
pelaksanaan yang akan
pemberian dilakukan,
informasi bila
sesuai MKEpersetujuan
diperlukan 9 EP 1 kedokteran, sesuai MKE 9 EP
·        
4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 pemberian penjelasan
Bukti pelaksanaan
tentang hasilpelaksanaan
·         Bukti dan proses asuhan/pengobatan.
pemberian penjelasan
tentang hasil yang tidak terduga.
DPJP AP 2
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Pemberian informasi atas risiko tindakan, transfusi dan

·        
invasive Bukti pemberian informasi tindakan
kedokteran yang akan dilakukan baik secara lisan
maupun tertulis
·         Bukti pelaksanaan pemberian informasi
·         Bukti penolakan/persetujuan

DPJP
PPJA/staf klinis
Pasien/keluarga

Proses transfer
·         Bukti form transfer memuat indikasi pasien
masuk dirawat.
·         Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik,transfer
·         Bukti form dan pemeriksaan diagnostik.
memuat setiap diagnosis
yang
·        dibuat.
Bukti form transfer memuat setiap prosedur
yang dilakukan.
·         Bukti form transfer memuat obat yang AP 1.5
diberikan dan tindakan lain yang dilakukan.
·         Bukti form transfer memuat keadaan pasien
pada waktu dipindah (transfer).
·         Bukti tentang kelengkapan pengisian form.
Lihat form transfer.

Manajer Pelayanan Pasien

Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
Rujukan
·         Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan ARK 3.1
kebutuhan
·         Buktikesinambungan
tentang fasilitasasuhan pasien.
kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans

Penolakan nasehat medis (AMA)

·         Bukti tentang pemberian edukasi.
·         Lihat bukti pemberian edukasi.
DPJP
Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan
(pulang atas permintaan
Bukti pelaksanaan sendiri)
edukasi tentang hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan
Edukasi
o   Materi edukasi nutrisi, nyeri, obat
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang:
·         penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
·         potensi efek samping obat
·         potensi interaksi obat antar obat konvensional,
obat bebas, serta suplemen atau makanan
(regulasi lihat MKE 1 EP 1)

o   Bukti pemberian edukasi

·         Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
asesmen nyeri dan manajemen nyeri
·         Bukti tentang materi edukasi kolaboratif
DPJP
PPJA
staf klinis
Pasien/keluarga PAP 1
Perencanaan pemulangan pasien
·         Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge
planning dicatat di rekam medis.
DPJP
Staf keperawatan
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
·         Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
pada rekam medis.
·         Bukti tentang pelaksanaan pasien yang
diizinkan meninggalkan rumah sakit selama periode
waktuDPJP/PPA
tertentu. lainnya
Staf klinis
Manajer Pelayanan Pasien PAP 2
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat

Pasien terminal
·         Bukti dalam rekam medis tentang skrining
pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup
·        
yang Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal
kecil
·         Bukti dalam
dan asesmen ulang rekam medis tentang penentuan
asuhan dan layanan
·         Bukti yang diberikan
dalam rekam sebagai
medis tentang hasil
penentuan
asesmen
asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil
asesmen

PAP 2.1 EP 2
PAP 2.1 EP 3

PAP 2.1 EP 4

PAP 2.1 EP 5
 HPK 1.2
Proses asuhan
HPK 1.1
HPK 2.1
HPK 5.1

ARK 3.3
ARK 5

ARK 4.4
HPK 2.3

MKE 10
MKE 11

ARK 3
ARK 4

PAP 7
Hand hygiene SKP 5
 ·         Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene)
·         Lihat di seluruh program
pelaksanakan rumah sakit, sesuai dengan
kebersihan tangan
PPI 9 EP 3
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI
·        
9 EP 6 Bukti pelaksanaantentang evaluasi upaya
menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6

Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

Staf SDM
Keselamatan
pasien
Peragaan cuci tangan
Proses melaporkan
·         Pelaporan nilai kritis
·         Hand over
·         Proses pelaporan
SKP 2
SKP 2.1 EP 2
SKP 2.2
SKP 2
·   Ruang isolasi PPI 5
o Pasien airborne disease PPI 8
o Pasien immunocompromised PPI 7
·   Identifikasi risiko infeksi PPI 7.4
·   Limbah PPI 7.5
PPI
·   Benda tajam
PPI

·   Alkes kedaluarsa

·   Fasilitas hand hygiene PPI 7.2.1
·   Simulasi hand hygiene PPI 9 EP 2
PPI 9 EP 3
ARK 3
ARK Proses transfer
ARK 3.3
ARK 5
Proses rujukan
ARK 5.2
ARK 4.4
Penolakan rujukan
HPK 2.3
PKPO Obat emergensi PKPO 3 EP 4
PKPO 3.4 EP 2
PKPO 3.4 EP 3
PAB 5.1
HPK 5.1
Pasien bedah Pemberian informasi anestesi
MKE 9 EP 4
MKE 11
PAB 7.1
HPK 5.1
Pemberian informasi bedah
MKE 9 EP 4
MKE 11
PAP 6 EP 4
Edukasi adanya nyeri pasca tindakan
MKE 11 EP 5
Asesmen pra anestesi PAB 4
 Asesmen, diagnosis, rencana operasi PAB 7
Site marking SKP 4
Transfer Penyiapan form transfer ARK 3.3
Informasi ringkasan asuhan MKE 5 EP 5
Pasca operasi Manajemen nyeri:
Staf dilatih manajemen nyeri PAP 6 EP 5
Pelayanan nyeri sesuai kebutuhan PAP 6 EP 2
Asesmen ulang nyeri AP 1.5 EP 3
PAP 6 EP 3
Edukasi mengatasi nyeri
MKE 11 EP 5
Risiko tinggi EWS PAP 3.1
PAP 3.2
Resusitasi/code blue
KKS 8.1
Pelayanan darah: PAP 3.3
¨       Informed consent HPK 5.2 EP 2
AP 5.11 EP 2
¨       Penanggung jawab dan supervisi AP 5.11.1
¨       Kendali mutu pelayanan darah
AP 5.11.2
Pelayanan koma dan bantuan hidup PAP 3.4
Pasien immunosupressed PAP 3.5
Restraint PAP 3.7
Pasien lemah, geriatri, anak PAP 3.8
Kemoterapi atau yan risiko tinggi PAP 3.9
D O W S

+
 +
+

+
+

+
 +
+

+
+

+
+

+
+
+
+

+
+
 +

+
+
+

+
+
 +
+
+

+
+

+
+
+
+
+

+
+
+

+
+

+
+

+
+
+
+

+
+
+
+
 +

+
 +

+
+
+
+

+
 +

+
+

+
+
+

+
+

+
+
+
+

+
+

+
+
+
 +

+
+
+

+
+

+
 +

+
+

+
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+
+
+

+
+
 +

+
+

+
+
+

+
+

+
 REGULASI SKP
MENU
SKP
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

¨ Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien

MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

¨ Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan

¨ Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis

MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT

MEDICATIONS)
¨ Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai

¨ Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat

TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-

PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR

¨ Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi atau tindakan

¨ Regulasi tentang prosedur Time-Out

DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
¨ Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene),
 MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
¨ Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh
P
STANDAR EP L / TL CATATAN

SKP 1 EP 1

SKP 2 EP 1
MKE 1 EP 1
SKP 2.1 EP 1
AP 5.3.2 EP 1

SKP 3 EP 1
SKP 3.1 EP 1
PKPO 3.2 EP 1

SKP 4 EP 1
PAB 8.1 EP 3
SKP 4.1 EP 1

SKP 5 EP 1
PPI 9 EP 1
SKP 6 EP 1