REKAM MEDIS

Deskripsi singkat
• Rekam Medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
Landasan Hukum
• Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran
• Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 36 Tahun 2012 Tentang
Rahasia Kedokteran.
• Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medis merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua
tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
Falsafah Rekam Medis
ALFRED-AIR?
• Aspek Administrasi
• Aspek Legal / Hukum
• Aspek Financial/Keuangan
• Aspek Riset/Penelitian
• Aspek Education/Pendidikan
• Aspek Dokumentasi.
• Akurat
• Informatif
• Rasional
 Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

• Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan

tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
• Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
• Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat
di RS
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

• Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,

penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
• Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
• Menyediakan data-data khusus yang sangat
berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
• Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya
pembayaran pelayanan medik pasien.
• Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan
Ketentuan Pengisian Berkas Rekam
Medis
• Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
• Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
• Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
• Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Tidak
diperbolehkan menghapus tulisan dengan menggunakan tip-ex, jika
ingin melakukan perbaikan kesalahan dalam penulisan lakukan
dengan coret satu kali seperti contoh dan diparaf di sebelah tulisan
yang dicoret dan perbaikannya ditulis di sebelahnya.
KOMPONEN KELENGKAPAN BERKAS REKAM
MEDIS
Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan:
• Assesmen Awal
• Pindah Ruangan
• Surveilans
• SOAP (Catatan Terintegrasi)
• Komponen Kelengkapan RM IGD
• Australian Triase Scale (elektronik)
• Assesmen Awal Perawat (elektronik)
• Assesmen Awal Dokter (elektronik)
• Rencana Asuhan Keperawatan IGD (elektronik)
• Catatan Pindah Ruangan (elektronik)
• Surveilans Infeksi (elektronik)
Komponen Kelengkapan RM
IGD
• Australian Triase Scale (kertas)
• Assesmen Awal Perawat (elektronik)
• Assesmen Awal Dokter (elektronik)
• Rencana Asuhan Keperawatan IGD
(elektronik)
• Catatan Pindah Ruangan (elektronik)
• Surveilans Infeksi (elektronik)
Komponen Kelengkapan RM
IGD Boarding
kertas Elektronik
1. Kardeks 1. Australian Triase Scale
2. Assesnen Awal Perawat
3. Asseesmen Awal Dokter
4. Rencana Asuhan
Keperawatan IGD
5. Catatan Pindah Ruangan
6. Surveilans Infeksi
Komponen Kelengkapan RM di
Bedah Sentral
kertas Elektronik
1. Persetujuan operasi 1. Time out
2. Persetujuan anestesi 2. Check list pre op
3. Penandaan lokasi 3. Checklist keselamatan
4. Pra Bedah 4. Rencana asuhan
5. Pra Anestesi 5. Laporan operasi
6. Pindah ruangan
Komponen Kelengkapan RM di
Rawat Inap Anak
kertas Elektronik
1. Catatan perawat 1. Assemen Awal
NICU/PICU/ICU 2. Resiko Jatuh
2. Inform Concent 3. Intervensi Resiko Jatuh
3. APS 4. Surveylance infeksi
4. DNR 5. Catatan pindah ruangan
5. Persetujuan Transfusi  
6. KIE
Komponen Kelengkapan RM di
VK dan Nifas
kertas Elektronik
1. Partograf 1. Assemen Awal
2. Kala 2. Resiko Jatuh
3. Inform Concent 3. Intervensi Resiko Jatuh
4. APS 4. Surveylance infeksi
5. DNR 5. Catatan pindah ruangan
6. Persetujuan Transfusi  
7. KIE
Komponen Kelengkapan RM di
Perinatologi
kertas
1. Cap Kaki Bayi
2. Serah terima bayi pulang
3. Pemantauan bayi baru lahir
4. Assesmen bayi lahir
5. Inform Concent
6. APS
7. Persetujuan Transfusi
8. KIE
Elektronik
1. Assemen Awal Rawat Inap Neonatus
2. Asesmen Keperawatan
3. Status bayi
4. Info Bayi Baru Lahir
5. Pemeriksaan Bayi
6. Resiko Jatuh
7. Intervensi Resiko Jatuh
8. Surveylance infeksi
9. Catatan pindah ruangan
TERIMAKASIH