PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
:: 008/SOP/
Dokumen
SOP No. Revisi : 00
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses pencatatan paripurna terdiri

dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta
kajian social untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kajian awal yang

memuat proses pengkajian.

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas cana Asuhan, Pemberian

Asuhan Dan Pendidikan Pasien/Keluarga.

4.Referensi 1. Undang – Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
3. Permenkes RI No 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Permenkes RI No.43 tentang tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 514
tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
FKTP;

5. Prosedur Alat : tensimeter, stetoskop, termometer, timbangan, pita lila,

meteran pita.
Bahan : -

6. Langkah-langkah 1. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran.

2. Petugas memanggil pasien.
3. Petugas melakukan identifikasi pasien.
4. Petugas melakukan anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi dan riwayat pengobatan) dan melakukan
pemeriksaan (TD, BB, LILA, Lingkar Kepala, TB, Suhu, Nadi,
 RR).
5. Petugas mengambil keputusan untuk pemeriksaan penunjang (semua
anak< 5 tahun).
6. Petugas mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik, hasil pemeriksaan penunjang, di dalam rekam medik.
7. Petugas mengantar rekam medis ke ruang dokter.
8. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
9. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
10. Dokter memberikan informasi pemeriksaan penunjang bila di
perlukan (pasien umur > 5 tahun).
11. Dokter menegakkan diagnosa.

7. Diagram Alir
Petugas
menerima Petugas Petugas
RM pasien memanggil pasien melakukan
dari petugas identifikasi pasien
pendaftaran

Petugas mengambil
Petugas keputusan untuk Petugas
mendokumentasi pemeriksaan melakukan
kan semua hasil penunjang (semua anamnesis dan
anamnesis anak< 5 tahun) pemeriksaan fisik

Petugas Petugas
mengantar RM mengarahkan
pasien ke poli pasien ke poli
tujuan tujuan

8. Hal- Hal Yang -

PerluDiperhatikan
9. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang KIA KB
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Unit Gawat Darurat
10. Dokumen Terkait Rekam Medis

11. Rekaman Historis

Perubahan YANG ISI TANGGAL MULAI
NO.
DIUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN

2/2