PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
Dokumen :445.1/009/SOP/
3/Pkm.S.Kota/
SOP I/2023
No.
Revisi :0

Tanggal
Terbit : 9 Januari 2023
Halaman : 1/3

PUSKESMAS dr. MEYLIANA SUTHELIE

SERUI KOTA NIP. 19810504200801 2 023

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah suatu proses kajian untuk

mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan pasien yang
dilakukan secara paripuparna sebagai pendukung rencana dan
pelaksanaan pelayanan klinis.
Pengkajian awal meliputi :
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Penunjang
- Kajian Sosial, Kultural dan Spiritual
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah pelaksanaan
pengkajian awal klinis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Serui Kota
Nomor : 445.1/006/SK/III/Pkm.S.Kota/I/2023
Tentang : Pengkajian, Rencana Asuhan, Pemberian Asuhan Dan
Pendidikan pasien/keluarga.
4. Referensi 1. Permenkes RI No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
2. Permenkes RI No 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis
5. Alat dan 1. Rekam Medis / Status Pasien
Bahan 2. Tensimeter
3. Termometer
4. Timbangan
5. Meteran
6. Pengukur Tinggi badan (Infant ruler, Stature meter)

1
6. Langkah- 1. Petugas ruang poli umum memanggil pasien sesuai nomor
langkah urut.
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis.
3. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmasikan
dengan petugas ruang loket.
4. Petugas menjelaskan tentang persetujuan umum (General
Consent) dan mempersilahkan pasien untuk menandatangani
form General Consent
5. Petugas yang kompeten melakukan pengkajian awal pasien
(anamnesa keluhan, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi,
pengobatan yang sedang dijalani, obat yang digunakan)
6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik (KU, GCS, Tek. Darah,
Nadi, Suhu, Frekuensi Nafas, BB, TB, IMT, Lingkar Perut,
Lingkar Lengan Atas untuk anak).
7. Petugas melakukan pemeriksaan status Generalis
8. Petugas menilai dan menanyakan status psiko-sosiokultural
dan spiritual
9. Petugas merekomendasikan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan
10. Petugas mencatat hasil kajian kedalam rekam medis pasien.
11. Petugas menyerahkan rekam medis ke pemeriksa.
7. Bagan Alur
Petugas ruang poli umum Petugas mencocokkan
memanggil pasien sesuai identitas pasien dengan
nomor urut Rekam Medis

Petugas menjelaskan tentang

persetujuan umum (General
Jika ada ketidaksesuaian
Consent) dan data, petugas
mempersilahkan pasien mengkonfirmasikan dengan
petugas ruang loket
untuk menandatangani form
General Consent

Petugas yang kompeten

Petugas melakukan
melakukan pengkajian awal
pemeriksaan fisik
pasien

2
 Petugas menilai dan Petugas melakukan
menanyakan status psiko-
pemeriksaan status
sosiokultural dan spiritual
Generalis

Petugas merekomendasikan Petugas mencatat hasil

pemeriksaan penunjang bila kajian kedalam rekam medis
diperlukan pasien

Petugas menyerahkan rekam

medis ke pemeriksa

8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran

2. Ruang Poli Umum
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Buku Register Rekapan Diagnosa Penyakit
10. Rekaman
Historis No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan
tgl