PENGKAJIAN AWAL DAN RENCANA

ASUHAN
DIREKTUR KLINIK
No. Dokumen : AMANI
No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :
Halaman :

Tanda Tangan : MAHBUBAH,SST.KEB,.MMRS

1. Pengertian Kajian awal adalah proses pengumpulan data atau informasi

agar dapat mengidentifikasi masalah kesehatan, kebutuhan,

dan perawatan pasien.

2. Tujuan Untuk mendapatkan informasi lengkap sebagai acuan untuk menegakkan

diagnosa dan menentukan tindakan atau pelayanan yang harus diberikan

kepada pasien.

3. Kebijakan SK Direktur Klinik Amani Nomor : 59/SPO/KA/VII/2023 tentang Kajian

Awal dan Rencana Asuhan Lanjutan

4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 tahun 2008 tentang Rekam

Medis

b. Kepmenkes RI No. HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang

Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan

Tingkat 1
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomer urut pasien tetapi bila ada pasien

lansia maka pasien lansia di dahulukan

2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

3. Petugas menanyakan identitas pasien disesuaikan dengan

ketentuan

4. Petugas menanyakan anamnesa, berupa :

- Keluhan utama

- Keluhan tambahan

- Riwayat penyakit sebelumnya

- Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat alergi obat

5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik:

- Tanda vital (tensi, nadi, napas, suhu)

- Pengukuran berat badan untuk pasien anak

6. Petugas merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang, bila

diperlukan.

7. Petugas mendokumentasikan hasil kajian awal klinis dalam rekam medis

8. Petugas melakukan pengkajian ulang bila pasien datang kembali dilain

waktu dan mencatat hasil pelayanan/kajian ulang di form CPPT dalam

rekam medis

9. Petugas memberikan resep obat kepada pasien untuk diambil di ruang obat,

pasien dipersilahkan pulang serta memberitahukan perlu tidaknya kontrol

kembali ke klinik
 10. Petugas merujuk pasien ke FKTL apabila hasil

pemeriksaan membutuhkan penanganan lebih lanjut

11. Petugas memasukkan data hasil pelayanan ke aplikasi P- care BPJS

Kesehatan

12. Petugas melakukan pembaruan kajian awal setelah 30 hari dari kajian awal

sebelumnya

6. Bagan Alir
Petugas Petugas menanyakan
memanggil pasien identitas pasien sesuai
sesuai nomer ketentuan.
antrian.

Petugas melakukan Petugas menyusun rencana

pemeriksaan fisik meliputi layanan dimulai dari
pemeriksaan Vital Sign Anamnesa pasien secara
( TD, Nadi, RR, Tax) lengkap

Dokter melakukan
pemeriksaan Head to toe Petugas mencatat hasil
(inspeksi, palpasi, perkusi, kajian dalam catatan medik.
auskultasi )

Dokter menyusun rencana Dokter menyimpulkan

tindak lanjut untuk hasil pemeriksaan dan
Penatalaksanaan Pasien. menentukan Diagnosa.

Rencana asuhan yang

dilakuakn terdokumentasi
dengan baik di rekam medis
pasien.
7. Alat-alat 1. Bulpoin

2. lembar rekam medis

3. Stempel klinik

4. Map rekam medik

5. Tempat rekam medis

8. Unit Terkait 1. Rekam medik

2. Lembar skrining

9. Dokumen terkait Semua unit pelayanan medis

10. Rekam historis perubahan

No Yang Isi perubahan Tanggal

diubah diberlakukan