Identifikasi Pasien

RSU KMC LURAGUNG No. RM :

Jln. Raya Luragung Nama :
Desa Cirahayu Tgl. Lahir :
Luragung - Kuningan Jenis Kelamin : L/P *)
FORMULIR MONITORING PENILAIAN LANJUTAN (HUMPTY DUMPTY )
Parameter Kriteria Nilai Skor
tgl tgl tgl tgl tgl tgl

Usia < 3 tahun 4

3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dll
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatsan 3
lainnya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakan di 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat 3
bantu/bayi diletakan dalam tempat
tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/sedasi/ Dalam 24 jam 3
anestesi
Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaan medika Penggunaan multiple: sedative, 3
mentosa obat hipnosis, barbiturate,
fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah
Kategori :
 Risiko rendah : Skor 7 - 11
 Risiko tinggi : Skor ≥ 12
TATALAKSANA
NO RISIKO RENDAH
1 Orientasi ruangan
2 Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3 Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai luas
tempat tidur yang cukupuntuk mencegah tangan dan kaki atau tubuh bagian lain terjepit
4 Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
5 Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
6 Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Terangkan kepada
pasien mengenai fungsi alat tersebut
7 Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
8 Penerangan lampu harus cukup
9 Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10 Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.
NO RISIKO TINGGI
1 Pakaikan gelang risiko jatuh warna kuning
2 Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
3 Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh
4 Cek pasien minimal setiap 1 jam
5 Temani pasien pada saat mobilisasi
6 Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
7 Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu diperhatikan diletakan dekat nurse station
8 Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara
perbandingan belum memadai
9 Evaluasi terapi yang sesuai