Pengkajian Awal Klinis

No. Dokumen :067/UKP.

/2016

SOP No Revisi :00

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

Puskesmas
dr. Joko Purnomo Suko
Karanganyar II NIP 197510182008011003
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial untuk mengidenfikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga

2. Tujuan Untuk memastikan pelayanan yang akan diberikan kepada

pelanggan / pasien di Rawat Jalan/ IGD / Rawat Inap telah siap

3. Kebijakan SK. Kepala Puskesmas No. 499.1/ /2016 tentang layanan klinis

4. Referensi 1. UU Kesehatan no. 36 Tahun 2009.

2. Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas.
3. Peraturan menteri kesehatan no. 5 tahun 2014 tentang Panduan
Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasitas Pelayanan Kesehatan Primer.

5. Alat dan Bahan a. Alat tulis

b. Timbangan injak
c. Pengukur tinggi badan
d. Stetoskop
e. Tensimeter
f. Status pasien/ rekam medik
6. Langkah-langkah a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran
c. Petugas melakukan anamnesa
d. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah untuk pasien
dewasa
e. Petugas mengukur suhu tubuh pasien jika pasien panas
f. Petugas menghitung nadi pasien
g. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien
h. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, petugas merujuk
pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik
i. Petugas mencatat hasil kajian dalam catatan medik
j. Petugas mengumpulkan data Pengkajian dan penunjang guna
membuat rencana asuhan dan pelaksanaan asuhan
 7. Diagram Alir
Petugas memanggil Petugas mencocokkan Petugas melakukan
pasien sesuai nomor identitas pasien dengan anmnese
urut Rekam Medis

Petugas mencatat hasil Petugas melakukan Petugas melakukan

kajian dalam catatan pemeriksaan fisik pasien pemeriksaan vital sign
medik

Petugas mengumpulkan data

Pengkajian dan penunjang

8. Hal-hal yang perlu 1. Pengisian kajian dalam rekam medis sesuai SOP
diperhatikan 2. Boleh menggunakan singkatan untuk istilah yang sudah
dibakukan (lihat contoh form rekam medis)
9. Dokumen terkait Rekam medis

10. Unit terkait Pendaftaran

11. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

perubahan diberlakukan