PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 445/PKM-BKN/UKP/SOP/2018/

S No. Revisi :
O
P Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4
UPTD
dr. NENGSIH SRIWAHYUNI
PUSKESMAS
NIP. 19820915 200902 2 004
BANGKINANG
1. Pengertian Pengkajian awal pasien adalah prosedur yang dilakukan untuk
mengumpulkan data untuk menegakkan diagnosa penyakit pasien.
2. Tujuan Memberikan prosedur yang tepat untuk pelayanan awal pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Bangkinang
Nomor:445/PKM-BKN/ADM/SK/2018/tentang Standar dan Prosedur
Pelayanan Klinis
4. Referensi PMK No 75 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur Rekam medik

6. Langkah- a. Pasien datang ke Puskesmas dan mendaftar di loket pendaftaran

langkah b. Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien dan mengarahkannya ke
Pelayanan sesuai dengan hasil identifikasi/keluhan pasien
c. Pengkajian pada unit pelayanan:
1. Petugas menganamnesa pasien meliputi:
a) Menyesuaikan identitas pasien dengan status
b) Menanyakan keluhan pasien
c) Menanyakan riwayat penyakit dan pengobatan
2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi:
a. Mengukur Berat Badan dan Tinggi Badan Pasien
b. Mengukur Tanda-tanda Vital pasein sesuai kebutuhan (seperti
Tekanan darah, Nadi, Suhu dan Pernafasan)
c. Melakukan pemeriksaan fisik spesifik sesuai dengan keluhan
pasien
3. Pemeriksaan laboratorium sesuai dengan kebutuhan pasien
d. Petugas menegakkan diagnosa penyakit/ diagnosa keperawatan pasien
sesuai dengan keluhan pasien, pemeriksaan fisik dan atau pemeriksaan
laboratorium
e. Petugas melakukan pencatatan pengkajian dan diagnosa pasien di
dalam status.

1
7. Bagan alir
Pasien mendaftar di loket pendaftaran

Petugas pedaftaran mengidentifikasi pasien

Pengkajian pada unit pelayanan

Petugas menegakkan diagnosa penyakit

Petugas melakukan pencatatan pengkajian dan

diagnosa pasien di dalam status

8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait a. Pendaftaran,
b. Poli Umum,
c. Poli Gigi,
d. Poli KIA,
e. PKPR
f. Poli TB
10. Dokumen Rekam Medik
terkait

11. Rekaman Tanggal Mulai

No Yang Diubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan