Pengkajian Awal Klinis

No. :
Dokumen
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1 dari 3

UPTD PUSKESMAS Rika Ratna Puspita

MANGKUPALAS NIP.197811032005022002

1. Pengertian a. Pengkajian Awal Klinis adalah proses pengumpulan data tentang

pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan
masalah serta kebutuhan kesehatan pasien
b. Cara melakukan pengkajian awal klinis terhadap pasien antara
lain dengan cara wawancara (anamnesa), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian social dan riwayat kesehatan
pasien sebelumnya.
c. Pengkajian awal klinis dilakukan oleh petugas kesehatan yang
bertugas di poliklinik yang memberikan pelayanan medis kepada
pasien

2. Tujuan a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien

b. Untuk menentukan masalah kesehatan pasien
c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langkah-langkah selanjutnya.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Mangkupalas Nomor : 188.4/SK-
32/100.02.009/2021 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas
Mangkupalas

4. Referensi Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates, 2009

5. Alat dan 1. Rekam Medis

Bahan 2. Alat tulis
3. Termometer
4. Tensimeter
5. Stetoskop
6. Senter

6. Prosedur dan a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

langkah- b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
langkah c. Petugas memperkenalkan identitas diri kepada pasien
d. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien
e. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini
f. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
g. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
h. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang
sebelumnya dilakukan
 i. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam
satu rumah
j. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pada
pasien
k. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
l. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan tanda-
tanda vital ke rekam medis
m. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
n. Dokter pemeriksa memperkenalkan identitas diri kepada
pasien.
o. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis
p. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yang tertulis di
rekam medis
q. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
r. Dokter menentukan langkah-langkah penanganan yang tepat
berdasarkan hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik pasien
s. Dokter mendokumentasikan hasil pengkajian awal di dalam
rekam medis pasien
7. Diagram Alir
Pemanggilan pasien Mengidentifikasi Lakukan Lakukan
oleh petugas sesuai identitas pasien anamnesa dan pemeriksaan
nomor urut sesuai rekam pemeriksaan penunjang /
medis fisik laboratorium bila
diperlukan

Petugas Petugas
Petugas memberikan mengumpulkan
mencatat langkah data kajian dan
hasil kajian penanganan pemeriksaan
dalam rekam sesuai hasil penunjang /
medis pasien kajian klinis dan laboratorium jika
pemeriksaan ada serta
menegakkan
diagnose klinis

8. Unit Terkait a. Poli Umum

b. Poli Lansia
c. Poli Anak
9. Catatan Revisi No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai berlaku
1. Diagram alir Isi diagram alir
ditambahkan

2 Kebijakan SK kepala
puskesmas
No.
24/PUSK.MGP
LS/ II/2016
tentang
kebijakan
 pelayanan
klinis menjadi
No. 188.4/SK-
32/100.02.009/
2021