KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI APA SAJA YANG HARUS

DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
Nomor :
Terbitke :
SOP No.Revisi :
Tgl.Diberlaku :
Halaman :

Ditetapkan Kepala
Puskesmas plus kassi HJ. A. NURWAHIDAH, SKM, M.KES
NIP:19682805 198803 2 007
kassi

A. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami pasien
B. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kassi-kassi tentang pelayanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan Nomor SK Bab 7
D. Referensi Permenkes RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
E. Langkah langkah 1. Persiapan alat dan bahan
a. Rekam medis
b. Pemeriksaan TTV
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
3. Langkah-langkah
a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
c. Petugas menanyakan lagi identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien
d. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini
e. Petugas melakukan vital sign pada pasien
f. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
g. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis
h. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
i. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam
medis
j. Dokter menanyakan ulang dari anamnese yang tertulis di rekam medis
k. Dokter menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
 l. Dokter menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
m. Dokter menanyakan riwayat makan dan aktifitas yang sebelumnya
dilakukan
n. Dokter menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
o. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
p. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
q. Petugas memberitahukan kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang
r. Hasil pemeriksaaan penunjang ditulis di rekam medik
s. Dokter melakukan penilaian keadaan berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial.
t. Dokter menuliskan pada rekam medik rencana asuhan berupa rencana
terapi, rencana monitoring, rencana pendidikan, rencana rujukan
internal, maupun rujukan ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi.
F. Bagan alir

G. Hal-hal yang perlu di

perhatikan
H. Unit Terkait 1. Ruangan pendaftaran Rekam Medik
 2. Poli Umum
3. poli Gigi dan Mulut
4. poli KIAdan KB
5. Laboratorium
6. Ruangan Konsultasi Gizi/ P2TB/ Kesling
I. Dokumen terkait Rekam medis
J. Rekaman historis No halaman Yang di rubah Perubahan Bi berlakukan
tgl