PENGKAJIAN AWAL

Nomor Dokumen :
No. Revisi : 00
S
O Tanggal Terbit : 2023
P
Halaman : 1/2
UPT dr.Lamtiur Sihombing
PUSKESMAS NIP.
SILANGIT
1. Pengertian Pengkajian awal adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami pasien
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap
pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Silangit Nomor 18.12.3/4.75/1/2023 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis tentang Pengkajian, Rencana Asuhan, Pemberian
Asuhan dan Pendidikan Pasien/Keluarga
4. Referensi Permenkes RI No.5 Tahun 2014 panduan praktek klinis bagi dokter di Fasyankes
5. Alat dan Bahan 1. Alat tulis

2. Formulir pengkajian awal

6. Langkah -langkah 1. Petugas memanggil pasien

2. Petugas mempersilahan pasien untuk duduk/berbaring

3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis

4. Petugas menanyakan:

a. Keluhan yang dirasakan pasien saat ini dan sudah berapa lama keluhan
dirasakan

b. Riwayat penyakit sebelumnya

c. Riwayat makanan dan aktifitas yang sebelumnya dilakukan

d. Riwayat keluarga yang mempunyai riwayat keluarga yang mempunyai riwayat

penyakit yang sama dengan pasien dalam. satu rumah

e. Riwayat pemakain obat dan alergi obat

5. Petugas melakukan vital sign pada pasion..

6. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis

7. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa

8. Dokter memastikan ulang dari anamnesa yang tertulis di rekam medis

9. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik

10. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik direkam medis.

7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang perlu 1. Rekam medis
diperhatikan 2. Kondisi pasien
9. Unit Terkait 1. Rekam medis

2. Ruang pemeriksaan

3. Ruang tindakan

4. Ruang poli
10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman historis no Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

Perubahan diberlakukan